孙杰

经阴道超声问世以来,深得广大超声工作者、临床医生及大多数患者的青睐,因它较经腹部超声图像清晰,易发现小病灶,同时也避免患者憋尿之痛苦。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本文对 2006年 7月至 2009年 6月来我院门诊就诊患者中,考虑早孕的 1000余例患者;考虑异位妊娠200余例患者;考虑子宫内膜病变 300余例患者,经腹部超声未能作出明确诊断而行经阴道超声检查。早孕及异位妊娠患者年龄 18～45岁,平均 24岁;子宫内膜病变患者年龄 24～72岁,平均 40岁。此外,对不孕症患者查排卵 98例,行经阴道超声检查,年龄 22～35岁,平均 25岁。

1.2 仪器 应用美国GE730、飞利浦 HDII彩色超声诊断仪,腹部超声探头频率 3.5MHz,阴道超声探头频率为 10MHz。

1.3 方法 腹部超声检查,患者取仰卧位,适度充盈膀胱,常规下腹纵向、横向、斜向扫查;阴道超声检查,患者排空膀胱,取膀胱截石位,阴道探头顶端涂适量耦合剂再套上安全套 ,置于阴道穹窿部或宫颈处,转动探头以能清晰显示病灶为准。

2 结果

1 600余例患者均做腹部超声检查和阴道超声检查,诊断早孕患者 950余例,其中 4例合并宫外孕,均经随诊或人工流产及手术证实;诊断异位妊娠 180例,其中 164例均手术及病理证实,接受保守治疗者症状体征逐渐消失;子宫内膜病变中手术 65例,余行诊刮,均送检病理,病理确诊子宫内膜息肉162例,子宫黏膜下小肌瘤 74例,子宫内膜单纯增生 35例,子宫内膜癌 29例。

3 讨论

3.1 早孕 超声首先发现的标志是妊娠囊,经腹部超声一般在停经后 5～6周可发现妊娠囊,经阴道超声在末次月经 4周可见妊娠囊,妊娠囊表现为液性暗区(绒毛腔),周边为一完整的、厚度均匀的高回声壁,厚度不低于 2mm,随着妊娠囊的增大,它对官腔压迫而产生“双环征”。妊娠 5～6周后,经阴道超声可显示妊娠囊内的卵黄囊,据此可确定早孕,否则须与“假妊娠囊”相鉴别。“假妊娠囊”是指异位妊娠时子宫内膜受激素影响而增厚,当内膜蜕变脱落伴少量出血时,可在宫腔形成“假妊娠囊”[1]。

3.2 异位妊娠 异位妊娠俗称“宫外孕”,以输卵管最常见,是妇产科常见的急腹症。临床表现为停经、腹痛、阴道流血,但现绝大多数患者已无典型病史,因此给临床诊断带来很大困难。异位妊娠声像图:①未破型:附件区探及完整的胎囊,胎囊内有胎芽及胎心搏动或仅能探及胎囊,子宫直肠窝有少量液性暗区;②流产或破裂型:出血少时附件区探及包块,随出血时间长短不同,包块可呈无回声区,混合回声区或中等回声区。子宫直肠窝见液性暗区,出血量大时子宫周围完全被液状暗区包围,呈漂浮状态。经阴道超声检查较经腹部超声检查能较早诊断出未破裂型异位妊娠或破裂流产后小包块。笔者在临床实践中体会到,异位妊娠包块较小时,经腹超声检查有时很难发现,即使发现了小包块,其内部结构也显示不清。而经阴道超声检查可以较早发现,其内的胎囊回声及卵黄囊结构也可清晰显示。

3.3 子宫内膜息肉 是因炎症等因素的作用而形成,临床表现为经量多,经期长,部分患者可出现不规则阴道流血或血性白带,超声检查最好选在月经干净后 2～10 d,绝经后例外。经腹部超声显示,子宫内膜不规则增厚,官腔内隐约见光点,大者可呈结节状突向宫腔,与子宫肌壁分界清楚,经阴道超声对子宫内膜息肉检出率远远高于经腹超声,可见宫腔变形或消失,局部见均质强回声,大小不一,呈光点状或结节状,有的局限隆起与内膜相延续。伴出血坏死呈无回声。彩色多普勒检查可见蒂部有点状血流信号。

3.4 子宫黏膜下肌瘤 阴道超声对子宫黏膜下肌瘤检出率很高,尤其体现在与肌壁间肌瘤相鉴别时。子宫黏膜下肌瘤主要症状为不规则阴道流血,月经量多,腹痛和不育,经腹超声常为宫腔见一低回声团,有包膜,瘤体较大者突出于宫腔或见宫腔增宽,与壁间肌瘤常难以鉴别。经阴道超声可显示扩张的宫腔内见稍低的近圆形团块。肌瘤的基底部内膜线中断,其表面覆盖内膜回声,肌瘤内部回声不均匀,后方衰减,有时可见蒂。彩色多普勒检查见肌瘤为环状血流,RI＞0.4。

3.5 子宫内膜增生 指子宫内膜持续或大剂量的雌激素激而产生的过度增生。经腹部超声和经阴道超声对子宫内膜增厚(平均厚度8～11mm)的检出率都很高。但经阴道更能准确地测量内膜厚度,把内膜增生分二型:①简单型增生(腺囊型增生过长),增厚的内膜见扩张的腺体呈小囊状;②复杂型增生过长(腺瘤型增生过长)内膜呈团块状回声,可见宫腔线回声。

3.6 子宫内膜癌 又称子宫体癌,常发生于绝经后,80%～90%的患者表现为绝经后或绝经前不规则阴道流血。经腹部超声往往仅表现为子宫内膜增厚,弥漫性或局灶性,强弱不均,与肌层分界不清。经阴道超声可显示子宫内膜层不规则增厚,局部回声不均,多呈稍强回声。若为菜花型可见凸向宫腔的中强回声团块及周围的液性暗区;局限型时宫腔内呈稍强回声病灶,形态不规则,与正常组织分界不清;弥漫型时子宫肌层亦可见低回声区,界限不清,形态不规则,彩色多普勒见病灶区血管扩张紊乱 RI＜O.4[2]。

由此可见,经阴道超声能及早确诊早孕、异位妊娠、子宫内膜息肉、子宫黏膜下肌瘤及子宫内膜癌等病变。此外,经阴道超声对恶性葡萄胎,绒癌小病灶,卵巢癌能早期发现,卵泡监测、多囊卵巢的诊断优于经腹超声,子宫小肌瘤,卵巢小畸胎瘤显示率高。当然,阴道超声也有它的不足,比如较大的子宫肌瘤、盆腔包块其边界及与比邻的关系不如腹部超声直观,高位盆腔占位病变显示欠清晰。

[1] 周永昌,郭万学.超声医学.北京科学技术出版社,1998:1208.

[2] 常才.经阴道超声诊断学.科学出版社,1999:73-94.