张瑞君

青光眼合并白内障是临床常见致盲病,手术方法很多。我们自 2007年 10月至 2009年 12月采用小切口白内障囊外摘除人工晶体植入 +小梁切除切除治疗 30例(30眼),取得良好效果,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组共 30例(30眼),其中男 17例,女 13例,年龄 50～76岁;急性闭角型青光眼 24眼,开角型青光眼 6眼。术前视力:光感 8例,手动 ～眼前指数 13眼,0.02～0.49眼。眼压:最高 70 mm Hg,最低 28 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。

1.2 术前准备 术前用药将眼压降至正常或接近正常。术前术眼均滴科恒眼水及乐可眼水至少 3 d以上。术前 1 d停用缩瞳剂,术前半小时静脉滴注 20%甘露醇 250m l,术前 30 min复方托品酰胺散瞳 3次。

1.3 方法 球周麻醉。加压软化眼球。上直肌缝线固定,做以穹隆为基底的结膜瓣。术区巩膜充分止血,以角膜缘为基底做 4mm×3mm大小 1/2巩膜厚度的巩膜瓣,分离至角膜缘内 1mm,分离至角膜缘后界 1mm时向两侧扩大板层切口至 6mm作鼻侧或颞侧侧切口,穿刺前房,前房注入黏弹剂。连续环形撕囊或截囊术。水分离松动晶状体核,使其浮起。扩大角膜缘切口 6～7mm。用注水圈匙娩出晶体核,常规吸净皮质。注入黏弹剂。植入人工晶体于囊袋内,调整人工晶体位置。卡米可林缩瞳。巩膜瓣下切除小梁组织 1.0mm×2.0mm,并作相应部位的虹膜周边切除。置换出黏弹剂。以10-0尼龙线缝合角膜缘切口 2针,巩膜瓣 2针,先打活节,自侧切口注入BSS液,使前房恢复。观察巩膜瓣下缓缓渗水,调整结扎缝合线,结膜瓣连续缝合。术毕结膜下注射庆大霉素2万 U及地塞米松 2mg。

2 结果

2.1 视力 术后全部患者都感到视力较术前提高,术后 3个月时 28眼视力好于 0.1,1例术前 3个月时视力 0.08,查眼底为严重的老年黄斑变性;1眼视力为 0.04,查眼底有明显视神经萎缩,C/D=0.9。

2.2 眼底 手术前平均眼压 29.6mm Hg;术后 12个月 29眼平均眼压 14.5mm Hg;另 1眼眼压给予抗青光眼药物后降至24mm Hg。

2.3 滤过泡 术后第 1天即可见弥散,饱满的滤过泡者 19眼,每日按摩后形成饱满滤过泡 5眼。术后 12个月功能性滤过泡者 26眼,无明显滤过泡但眼压正常者 3眼,包裹性囊样滤过泡 1眼。

2.4 并发症 术后时期角膜后弹力层皱褶 6例,均于术后 1周内消失,前房内少量积血 2例,术后 3～4 d吸收;人工晶体表面纤维素性渗出膜1例,经局部激素及散瞳的治疗后吸收,所有病例未见一过性高眼压和明显的大于浅Ⅰ级的浅前房,1周后眼压均 ＞5mm Hg。

3 讨论

青光眼合并白内障是老年人的常见病,我国人民生活水平的提高,越来越多的患者要求一次手术同时治疗青光眼和白内障手术,不但达到降低眼压的目的而且要提高视力。如仅行滤过手术降眼压治疗青光眼。由于手术的损伤,术后炎性和眼压的变化,改变了房水成分和眼内代谢的紊乱,导致白内障加重需行白内障手术,增加了手术的难度,造成眼部两次损伤[1]。对青光眼合并白内障,特别是对于 60岁以上,视力低于 0.4的过渡期白内障采用小切口白内障囊外摘除人工晶体植入+小梁切除的联合手术,仅一次手术即可控制眼压,恢复有用视力[2]。采用的小切口三联手术,与传统的抗青光眼白内障手术相比,组织损伤轻,创伤愈合快,角膜散光小,视力恢复快。术中最重要的是在作好小梁切除后作一个偏大的可靠的虹膜周边切除,巩膜瓣及角巩缘切口各缝合 2针,先打活节,自侧切口注入BSS液,使前房恢复正常深度,指测眼压接近正常或稍高,然后以使巩膜瓣下缓缓渗水为依据,调整缝线的松紧,满意后打节结扎。青光眼常导致角膜内皮细胞数量和形态改变,故术中注意保护角膜内皮尤为重要[3]。避免在撕囊、娩出晶体核及植入人工晶体时损伤角膜内皮。术中需多次足量使用黏弹剂,切口需与核的大小相适应,内切口大于外切口,娩核前,术中要充分进行水分离,将核周松软皮质与硬核分离,并拨动晶体核使核游离,核下及前房注入足量黏弹剂。尽可能选用质量较好的BSS液,同时避免冲洗速度和压力过高。

结果显示,术后时期角膜后弹力层皱褶 6例,均于术后 1周内消失,前房内少量积血 2例,术后 3～4 d吸收;人工晶体表面纤维素性渗出膜1例,经局部激素及散瞳的治疗后吸收,所有病例未见一过性高眼压和明显的大于浅Ⅰ级的浅前房,1周后眼压均 ＞5mm Hg。表明小切口白内障囊外摘除人工晶体植入 +小梁切除切除治疗白内障并青光眼疗效满意。

[1］胡超雄.白内障超声乳化及人工晶体植入联合小梁切除术临床观察.眼外伤职业眼病杂志,2000,22(3)285.

[2］孟永安.青光眼合并白内障治疗.中华眼科杂志,1999,35(1):61.

[3］杨文慧.小切口小梁切除术治疗闭角型青光眼.眼外伤职业眼病杂志,2004,26(10):655.