崔东鸿

结肠癌并发急性肠梗阻是外科常见急腹症,临床处理较为复杂。我科自 2006年 12月至 2010年 4月收治左半结肠癌并发急性肠梗阻 50例,均行一期切除吻合术治疗,取得满意效果,现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我科2006年 12月至 2010年 4月收治左半结肠癌并发急性肠梗阻 50例,其中男 30例,女 20例,年龄 39～78岁。患者均有呕吐、腹部胀痛,肛门停止排气、排便等肠梗阻症状,出现梗阻症状至就诊时间 7 h～3 d。肿瘤部位:乙状结肠 30例,结肠脾曲 15例,降结肠 5例。术前均行腹部CT、纤维结肠镜或结肠气钡造影检查,发现左半结肠占位,术后病理均证实为结肠癌。病理分类:腺癌 26例,黏液腺癌 13例,未分化癌 11例。Ducks分期:B期 15例,C期 25例,D期10例。

1.2 手术方法 患者术前均采用胃肠减压,纠正水电解质紊乱及酸碱平衡失调,治疗低血容量性或感染性休克,保护重要脏器的功能。术前 1 h静脉推注头孢噻肟钠 2.0 g,同时静脉滴注甲硝唑 0.5 g。术中严格无菌、无瘤技术,全麻下常规取左侧旁正中切口入腹,游离肿瘤远、近端结肠系膜并离断相应血管,于肿瘤远侧约 5～10 cm处横断结肠,将肿瘤连同近侧肠管一并拖出腹膜外并置于消毒盆内,距肿瘤上方约 10 cm处切除肿瘤。肠管断端接口径约 4 cm的塑料软管引流到手术台下污物桶,于阑尾根部缝一荷包并切除阑尾,从阑尾残端向盲肠内插入一根 24F Foley导尿管,气囊注水 10ml,扎紧荷包线,轻提导尿管使气囊封住回盲瓣口,肠钳钳夹回肠以免冲洗液进入回肠,经导尿管注入含庆大霉素的生理盐水(36℃左右)约 6000～10000mL,结肠持续灌洗至冲洗液较为澄清为止。注入 0.5%甲硝唑溶液 250 mL灌洗肠腔,拔除 Foley导尿管并结扎包埋阑尾残端。行肿瘤一期切除吻合术,吻合口旁放置负压双套管引流,并放置肛管。生理盐水 250m L加庆大霉素 32万 U及 0.5%甲硝唑溶液 250mL冲洗腹腔。

1.3 术后处理 应用广谱抗生素、静脉补液、肠内早期营养支持治疗。腹腔引流管放置 7～10 d。扩肛 2～3次/d,持续3～5 d,使肛门括约肌处于松弛状态。肠功能恢复、肛门排便后拔除引流管。

2 结果

本组 50例患者一期切除吻合手术均获成功,痊愈出院,无 1例死亡。术后 7例出现不同程度的切口脂肪液化及感染,经抗感染、换药等对症处理后治愈。未发生吻合口瘘、吻合口狭窄及腹腔感染等严重并发症。

3 讨论

结肠癌并发急性梗阻是常见的外科急腹症,左半结肠癌所致肠梗阻,由于特殊的解剖、生理特点,多选一期造瘘,二期切除吻合[1]。但患者需多次手术,增加了住院费用,有的患者因难以耐受而放弃第二次手术治疗,且首次剖腹未切除的肿瘤待再次手术时可能已失去根治切除的机会。近年来随着外科技术的发展和围手术期处理的完善,对左半结肠癌所致肠梗阻,越来越多学者主张一期手术。实践证明,对左半结肠癌所致肠梗阻,只要掌握好手术适应证,围手术期正确处理,一期切除吻合是完全可行的。左半结肠癌并急性梗阻一期切除吻合的手术适应证:患者无严重心肺等重要器官功能衰竭,无全身情况差、明显中毒、休克等情况,能耐受根治性切除;肠梗阻时间短,肠壁无浆肌层撕裂,血供良好;术中肠道灌洗理想,除去粪便充分,吻合口无张力、血供好;医师手术技能熟练[2]。对全身状况差,合并重要脏器功能不全,梗阻时间长,感染中毒重,肠管炎症、水肿严重,肠道灌洗不满意,对吻合口愈合有疑虑者则应采用左半结肠一期切除,Hartmann结肠造瘘,二期闭瘘。

为防止吻合口漏应注意:吻合时要注意吻合口血供良好、无张力,吻合口远端要通畅,无机械性狭窄、无功能障碍[3]。术中所置腹腔引流管要放过吻合口漏的危险期,一般 1周后拔管。手术结束时扩肛放出残余灌洗液,术后 6 h再扩肛 1次,术后第 2天开始,扩肛 2次/d,共 3 d。术后应用广谱抗生素,包含抗厌氧菌药物,患者禁食期间从静脉补充脂肪乳、氨基酸及维生素等,改善营养状况。围手术期注意纠正水电解质紊乱和酸碱平衡失调﹑贫血及低蛋白血症。对吻合口漏的患者,应做结肠造瘘,局部有效负压吸引,营养支持。本组未发生吻合口漏等严重并发症。

总之,一期切除吻合术是一种理想的术式,既能完整切除肿瘤、解除梗阻,又能保持肠道的连续性。充分的术前准备,严格的术中处理,术中充分的结肠灌洗,严格的无菌技术,严密的手术方式是手术成功的关键,因而术后有效的盲肠减压,营养支持,扩肛及严密的术后观察,急性左半结肠癌梗阻一期切除吻合术是安全可行的。

[1] 马树君,刘君科.左半结肠癌并发急性肠梗阻术中灌洗I期切除吻合体会.中国现代医生,2007,45(22):124.

[2] 喻继锋.一期切除吻合术治疗左半结肠癌并发急性肠梗阻.中国实用医刊,2009,36(7):73.

[3] 徐靖,结肠癌急性梗阻一期切除吻合 144例临床分析.中国肛肠病杂志,2006,26(6):21.