许超宇 顾林铭 何红平 黎琰 夏文华

临床上经常遇到一些低位直肠癌患者,需要切除肛门行腹壁结肠造口而拒绝手术治疗。我科自 2006年 8月至 2008年 9月对不愿接受m iles手术的超低位直肠癌、肛管癌的患者实施腹腔镜直肠全系膜切除(TME)臀大肌转移原位肛门重建手术 56例、miles手术 51例,其余 71例行其他手术。

1 临床资料

1.1 一般资料 研究组共 56例、男 36例、女 20例。年龄 31～71岁、平均 52岁,其中腺癌 54例(中分化 26例,低分化 28例),肛管鳞癌 2例,术后直肠癌 Dukes分期,B期 37例、C期19例。 对照组 51例,男 33例、女 18例,年龄 30～ 75岁,平均59岁,中分化腺癌 32例,低分化腺癌 19例,术后 Dukes分期,B期 30例、C期 21例。

1.2 方法 超低位直肠癌、肛管癌手术分腹、会阴两组同时进行。腹部组;气管插管静脉复合麻醉、头低足高截石位,“五孔法”入腹。脐上一个 1cm置镜观察孔,平脐双侧腹直肌外各一个 0.5cm、左麦氏点一个 0.5cm副操作孔,右麦氏点一个 1cm主操作孔,术者立于患者右侧。超声刀切开乙状结肠内侧腹膜,进入Tolds筋膜,沿该筋膜分离裸露肠系膜下动脉,距根部 3cm处,钛夹夹闭后切断,同法处理肠系膜下静脉,保护好左输尿管,左生殖血管,交感神经干,切开乙状结肠外侧腹膜沿 Tolds筋膜与内侧相通,于骶髂前进入盆腔壁层筋膜、直肠脏层筋膜间隙,沿该间隙锐性分离达肛提肌平面,保护左右下腹下神经分支,保护盆腔神经及双侧输尿管,直肠前壁沿 Denonvillers筋膜间隙分离,男性注意保护精囊腺、输精管,将直肠上部及部分下部彻底游离并于骶前与会阴组相通。会阴组;于右坐骨结节内上方沿臀大肌走行方向,作一长约 7cm纵行切口,游离一束约 7cm×3cm肌束,保护基底血管及神经,皮下打隧道。按 Miles手术方案,行会阴部清扫、切除肛门及肿瘤,将已游离的臀大肌束通过皮下隧道拉至原肛门处,固定于左坐骨结节,结肠断端从臀大肌束中间穿过后,缝于会阴皮肤上。

2 结果

两组 107例手术顺利,无手术死亡、心肺并发症病例。研究组腹壁无大切口损伤明显减少。平均术后 1.2天,下床活动时腹壁轻微压痛,应用止痛药治疗平均 1.2天;新肛门排便、排气时间平均 1.5天。术后第三天开始新肛门收缩功能训练每次 10分钟,2次/d,平均 39天排便有感觉,干便可控、平均 3.5次/d大便,新肛门测压 96mm水柱以上,对照组平均 3.6天下床活动、止痛治疗时间平均 3.6天,腹壁肛门排气、排便时间 3.9天。39天无排便感觉、大便次数无法统计(无明显规律)。肛门测压 18mm水柱以下。

3 讨论

我国直肠癌的一个显著特点是以中下段直肠癌居多,约占直肠癌的 75%[1]。直肠TME治疗直肠癌大大降低了肿瘤的局部复发率[2]。近年来兴起的微创外科对患者腹壁损伤大大减轻,使患者受益匪浅。本组 47例直肠癌患者(癌肿远端距肛门全部在 4cm以下)均要求不改道。腹部行腹腔镜下直肠TME。既降低了肿瘤局部复发率,同时大大减轻了患者的腹壁创伤[3]。此外转移臀大肌替代肛门外括约肌在会阴处重建肛门减轻了患者心理压力,新肛门通过锻炼,具有较好的控便能力,干便可控,平均每日大便 3.5次,白天几乎无大便排出,排便大都集中在上床后卧位时间,这主要是臀大肌为躯体随意肌。白天站立位该肌处于紧张状态,对肛门保持括约功能。卧位时该肌处于松弛状态,对肛门括约功能减弱,故大便易于此时排出。患者对此自我感觉满意。由于本术式应用时间短,病例数少,肿瘤复发与转移及远期疗效有待于病例积累后研究[4]。本组术式从理论上减少肿瘤局部复发,减轻腹壁损伤,从原会阴处重建肛门,新肛门有良好的控便功能。不影响白天工作,提高了患者的生活质量,值得临床推广应用。

[1］王宇昆,杨向东,陈加里,等.全直肠系膜切除术治疗中低位直肠癌 48例分析.实用肿瘤学杂志,2007;21(3):251-252.

[2］彭仕骏,陈少湖,等.全直肠系膜切除在低位直肠癌保肛手术中的应用.中华肿瘤杂志,2005;27(5):319.

[3］郑民华.低位直肠癌的腹腔镜治疗.实用肿瘤学杂志,2007;22(3):201.

[4］尹路.应用内括约肌切除术治疗低位直肠癌的现状与思考-在根治的基础上挑战2cm法则的极限.实用肿瘤学杂志,2007;22(3):208.