林杰

典型的心力衰竭临床诊断并不困难,当心衰症状表现不典型或以其他症状起病时则极易误诊,尤其在基层医院,缺乏临床经验,辅助检查不完善。为吸取经验教训,提高不典型心衰的诊断,现将我院 3年来收治的住院患者,其中临床误诊患者 13例报告如下,并加以讨论分析。

1 临床资料

1.1 一般资料 全部病例均为我院 2002～2004年收治的住院心功能衰竭患者。其中男 9例,女 4例,年龄最小 43岁,最大 76岁,平均 60岁。病因:冠心病 5例,高血压合并冠心病 3例,2型糖尿病合并冠心病 2例,慢性肺心病合并冠心病 2例,慢性肺心病 1例。诱发因素:非典型心肌梗死或心肌缺血3例,劳累 2例,糖尿病酮症 2例,既往有慢性支气管炎病史、呼吸道感染 6例。

1.2 临床表现 症状与体征:平卧时咳嗽、无咳痰 8例,活动后胸闷气短 10例,烦躁不安、精神异常 1例,呼吸频率快、心率快 10例,室性奔马律 4例,半卧位睡眠6例,夜间阵发性呼吸困难 7例,心律失常 5例,心浊音界扩大、第一心音减弱Ⅱ级 2例,Ⅲ级 6例,Ⅳ级 5例;辅助检查:全部病例均经心电图,超时心电图,胸部正侧位 X线检查,均显示相应的心脏病变与心衰征象。

2 误诊病例与分析

2.1 因咳嗽/气喘误诊为支气管哮喘 6例,严重左心室排血减少或左心房排血受阻时,可引起肺静脉和肺毛细血管压急剧升高。若在原有器质性心脏病的基础上,更容易诱发或加重心衰而发生肺水肿。表现咳、喘、端坐呼吸、口唇紫绀,易误诊为支气管哮喘。病例 1:患者,男,65岁,因感冒后发热 2 d,胸闷、咳嗽、咳痰、喘 6 h,在个体诊所以支气管哮喘治疗,症状无好转来我院就诊。既往有高血压病史,2型糖尿病史,入院查体:BP:180/90mm Hg,P:130次/min,R:30/m in,端坐呼吸,口唇紫绀,躁动,听诊双肺均可闻及干湿啰音及哮鸣音,心率130次/min,律齐,X线胸片示肺门阴影扩大,心影呈主动脉型,左心室扩大,心电图成窦性心动过速,左室肥厚,ST-T改变。立即给予吸氧、静脉滴注硝普钠、强心、利尿、抗炎,对症治疗后病情好转,最后诊断为高血压性心脏病合并急性左心衰、急性肺水肿、冠心病、2型糖尿病。

2.2 因咳嗽、咳痰误诊为慢性支气管炎合并肺感染 5例,左心衰时,由于肺瘀血、支气管黏膜充血、水肿、分泌物增多引起咳嗽、咳痰、极易误诊为急性或慢性支气管炎。病例 2:患者,男,60岁,因咳嗽、咳痰、气急加重 4 d,在当地卫生院给予抗炎,对症治疗为见好转而来我院。既往患慢性支气管炎,冠心病史,入院后,发现患者咳白色泡沫样痰,尤以夜间为重,睡眠后憋醒。查体:BP:130/80mm Hg,P:100次 /,R:20次/min.呼吸急促,轻度紫绀,心界向左下扩大,心尖部可闻及室性奔马律,两肺可闻及湿啰音。心电图示胸前导联 ST-T改变,T波倒置;X线显示双肺门可见阴影,左心室扩大;超声心动图示左心室扩大,左心室顺应性下降。临床诊断:冠心病左心功能衰竭、慢性支气管炎,给予静脉滴注硝酸甘油、强心、利尿、抗凝及对症治疗 1周后症状缓解,病情稳定。

2.3 因精神异常误诊为脑动脉硬化 1例,脑动脉硬化,脑血流连下降,脑细胞缺血缺氧有精神异常。心衰时,常伴有水电解质紊乱,可引起中枢系统改变,表现为精神异常,故极易误诊。病例 3:患者,男,67岁,因焦虑不安,胡言乱语,强哭强笑4 d,来院就诊,既往患者高血压及冠心病,入院时查头颅 CT示:脑内多发腔隙性梗死灶。查体:BP:150/100mm Hg,P:80次/min,R:18次/m in,心浊音界向左下扩大,心尖部 3/6级收缩期杂音,双肺底可闻及细小湿啰音,X线胸片示双肺纹理增粗,紊乱。心电图示 V4～6导联 ST-T改变。超声心动图示:左心房、左心室扩大,左心室射血分数＜35%。临床诊断:冠心病合并左心衰竭,多发腔隙性脑梗死,高血压病 3级,给予口服依那普利、利尿、改善脑循环等治疗8 d后症状改善。

3 讨论

非典型心力衰竭在临床上并不少见,典型表现临床诊断并不难,但对心衰早期或不典型症状与体征时,极易误诊。其原因:①有些患者常有多种疾病,且互相影响,临床表现复杂多样,早期症状体征不典型或临床医生对心衰临床表现和体征认识不足是造成误诊的原因之一[1];②诊断上存在片面性,以主要症状先入为主,缺乏整体思维,如患者主诉咳嗽、咳痰、喘,听诊闻及双肺干湿啰音,便主观认为慢性支气管炎或肺炎等[2]。对症状体征不做全面分析了解,不进行动态观察,常凭主观做出诊断是易造成误诊原因之一。总之,只有详细询问病史,仔细体格检查,不难发现支气管哮喘等肺部疾病与心功能衰竭的区别:通常左心衰时,由于肺瘀血引起的咳嗽、喘,多在夜间平卧时加重,发作时表现为端坐呼吸,咳白色或粉红色泡沫样痰,体检有心脏扩大,可闻及心脏杂音,双肺干湿啰音多局限为肺底,而阻塞性肺病咳嗽、喘多在晨起时加重,咳白色或黄色黏痰,多伴有呼气性呼吸困难,体检有肺气肿症状,听诊双肺啰音或哮鸣音为主,分布广泛[3]。结合 X线胸片,超声心动图、心电图等综合分析,二者鉴别诊断并不困难。

[1] 顾裕民 刘森林.老年人心力衰竭110例误诊分析.中国实用内科杂志,1997,17(2):116.

[2] 朱文玲.心力衰竭患者的临床评定.中华心血管病杂志,2002,30(2):125.

[3] 胡大一.心脏病学临床实践 2003.新进展与临床案例.人民卫生出版社,2003:573-577.