张洁

短暂脑缺血发作是局灶性脑缺血导致突发短暂性、可逆性神经功能障碍是公认的缺血性卒中最重要的独立危险因素,近期频繁发作的 TIA是脑梗死的特级警报。4%～8%的完全性卒中发生于 TIA之后[1]。介入治疗是目前先进的治疗手段,做好围手术期护理是减轻患者痛苦,降低并发症的发生,提高介入治疗成功率的主要措施之一。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年 2月至 2009年 8月,在我院对 14例TIA患者进行介入治疗,其中男 11例,女 3例;年龄 49～72岁,平均年龄 61岁,均经内科抗凝治疗效果不显著,颈部血管彩色超声,发现颈动脉不同程度狭窄及动脉内斑块,头颅磁共振成像检查未发现责任病灶。

1.2 方法 采用于股动脉置入 8F导管鞘,全身肝素化后将引导管置入患侧颈总动脉造影,检测狭窄程度、长度及斑块性质,在路径图下将脑保护装置通过狭窄处到达远端正常管径的颈内动脉,如狭窄处超过 90%,应在放入保护装置前用 2 mm球囊进行欲扩张。打开保护装置后,在导丝引导下将所选择的支架通过狭窄部位释放支架。

2 结果

本组 14例介入治疗均获得成功,术后出现并发症 2例(皮下血肿),余病例无并发症发生,14例均于 7～14 d治愈出院。

3 围手术期护理

3.1 术前护理:

3.1.1 心理护理 ①减轻术前焦虑是医生、护士、患者三者共同的目标。术前告知患者手术的目的,简要步骤,手术大约进行的时间,让患者了解自己在手术前、术中和手术后应如何配合。转移注意力,缓解紧张的情绪,主动与患者及家属做好沟通,同时让已接受手术的康复患者现身说教,消除其疑虑,增强其治疗信心,使其主动参与配合手术;②具有针对性进行术前健康教育,如指导患者训练床上排尿的方法,术前 3 d训练床上排大小便及轴式翻身法,保证了术后有效的制动及防止尿潴留发生;③向患者介绍DSA先进的监护设备,精湛的医疗技术及细心的护理。

3.1.2 药物治疗 术前 1 d口服波立维300mg,拜阿司匹林300mg,术日晨口服波立维 75mg,拜阿司匹林 100mg。

3.1.3 皮肤准备 双腹股沟及会阴部备皮。

3.1.4 术前准备:准确测量体重以计算术中肝素的用量;完成相关检查,包括血常规,出凝血时间,凝血酶原时间,肝肾功能,心电图和胸片等;做碘过敏试验;术前禁食水。

3.2 术中护理

3.2.1 连接心电监护仪,并观察病情变化,如神志、瞳孔、生命体征变化,保持呼吸道通畅,视血压高低调节输液泵滴数。

3.2.2 观察肢体皮温,末梢循环情况,足背动脉搏动情况及肌力的变化等。

3.3 术后护理

3.3.1 密切观察生命体征,连续 24 h心电监护,观察神志、瞳孔的变化,注意有无头痛、呕吐及检查肢体活动情况,并做好护理记录。

3.3.2 拔除鞘管术前,在穿刺点上方 1～2cm处压迫 5～10 min,无出血后加压止血装置,包扎松紧适宜

3.3.3 穿刺处应加压包扎 24 h并观察敷料有无渗血和皮下血肿的发生;密切观察肢体的皮温、肤色、足背动脉搏动情况及肢体感觉的变化。以上指标观察的时间为第一小时,每 15 min一次;第二至第四小时(拔除股动脉鞘管前)每 30min一次,拔除鞘管 24 h内,每一小时观察一次。如出现足背动脉搏动减弱或消失,皮肤紫绀,皮温降低,肢体麻木,可能是包扎过紧或栓塞所致,应及时处理。

3.3.4 拔除鞘管后迷走神经的观察与护理:拔管时因患者紧张或拔管疼痛引起迷走神经反射性兴奋,致心率减慢、血压下降,甚至出现低血压休克。因此,拔管时对紧张、伤口疼痛的患者应在伤口皮下注射利多卡因 50～100mg,同时注意动作要快[2]。

3.3.5 抗凝、抗血小板治疗期间的护理 要注意患者有无出血倾向,如呕吐物、大便、皮肤、牙龈、注射针眼等如有异常及时与医生联系,调整术后抗凝药物的剂量,防止急性或亚急性血栓形成。

3.3.6 造影剂反应的护理 注意观察患者血压、呼吸等。有些患者因担心排尿次数多而不愿多饮水,护士要做好耐心的解释工作,并定时询问饮水与排尿情况。对于无合并症而使用造影剂在 300ml以上的患者,于术后 4h内饮水量达 800～1000ml,24 h液体入量达 2500～3000ml。

3.3.7 生活护理 “术后 2个半小时”-术后第一个半小时少量多次饮水,利于造影剂排出,第二个半小时按摩术侧肢体,促进血液循环;“1个 2小时”-术后二小时内排尿,减少造影剂对肾脏的损害。

术后绝对卧床休息。为防止下肢动静脉血栓形成,抬高患肢以利于静脉血液回流。术后应健侧卧位,各关节保持功能位置,拔管后 6～8 h,穿刺肢体应完全制动,避免做屈髋、膝及外展等动作。术后患者过早过多下地活动,易造成穿刺部位血肿,小血肿(直径 ＜10cm)一般不予处理。大血肿(直径＞10cm),24 h后局部热敷或理疗,造成局部压迫者,可切开清除减压。可于术后恢复期做下肢活动操,下肢被动曲伸 4～8次,2～3次/d,下肢被动按摩,次数不限。

3.4 出院指导

3.4.1 心理指导 鼓励患者坚持进行康复训练,避免剧烈活动 6个月,如打球、快跑等,可适当运动,如散步、爬山、打太极拳等。保持乐观情绪,平和心态,避免激动、激惹等。尽量从事一些力所能及的工作。

3.4.2 遵医嘱定时服用抗高血压、降血脂、降血糖、抗凝等药物,口服抗凝药物期间应定期检查凝血机能以便于及时调整抗凝剂的用量,避免出血等。

3.4.3 饮食指导 饮食易低盐低脂,富含粗纤维食物,保持大便通畅,嘱其生活要有规律,戒烟限酒等。

3.4.4 建立医患联系卡,定时电话随访,每 3～6个月复查一次、半年 DSA复查。

4 讨论

TIA的发病机制主要有血管痉挛,血流动力学危险,微栓子脱落,血液学异常等学说[3]。介入治疗术后患者颈动脉狭窄程度明显改善,脑缺血症状得到缓解,以最大限度恢复脑的正常功能是治疗缺血性脑血管病的一种重要手段。临床的护理经验告诉我们,术前的充分准备,术中医护密切配合,选择适宜的介入材料以及熟练操作,敏锐的观察,术后根据不同的病例采取恰当而有效的护理措施,是减少和预防术后并发症的关键。因此,TIA患者多次发作且证实有相应颈动脉狭窄,内科抗凝治疗效果不显著,无血管内治疗禁忌证时,可考虑行血管内介入治疗[3]。

[1］王维治.神经病学.人民卫生出版社,2007:11.

[2］方荣华.老年冠心病患者的护理进展.护理进展,2004,10(4):367.

[3］宋军.颈动脉系统短暂性脑缺血发作的血管内介入治疗.山东医药,2008,48(22).