吴伟峰 葛青

1 临床案例

患者男性,54岁,因“突发意识障碍伴呼吸停止 2h”于2010年 1月 19日急诊入院;既往有冠心病病史,2009年 9月因肩胛区不适住院,当时冠脉CT提示:左冠状动脉近端混合性斑块影,管腔不同程度狭窄,最窄处 60%;左回旋支近端软斑块影,管腔狭窄 30%;右冠脉近端软斑块影,管腔狭窄25%。患者 2h前在家中玩扑克时突然主诉胸闷不适,随即晕倒,神智不清、小便失禁,无四肢抽搐及口吐白沫,持续约10min左右出现呼吸停止,120急救到场后给予气管插管、球囊辅助呼吸后逐渐恢复自主呼吸,呼吸不规则,约半小时后患者神智稍恢复,烦躁不安,四肢舞动,大声吼叫。查体:血压120/77mmHg,脉搏 95次/min,脉氧 98%,神智模糊,精神烦躁,双侧瞳孔等大等圆,直径 4.5cm,对光反射迟钝,颈软无抵抗,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音,心率 95次/min,律齐,未闻及杂音。入科后立即给与吸氧,心电、呼吸、血压监护,心电图:窦性心律,Tv1＞Tv5;血常规、电解质、心肌酶谱基本正常,血糖11.47mmol/L,血气分析:PH7.462,PO2209mm Hg,PCO226.5mmHg,TCO219.7mmol/L,HCO-318.9mmol/L,Beb-3.4mmol/L。头颅CT未见明显异常,胸部增强 CT提示:升主动脉夹层动脉瘤。心脏彩超:1.主动脉根部及部分升主动脉内膜改变(考虑夹层动脉瘤)2.左室肌顺应性下降3.右室收缩功能正常。确诊主动脉夹层。治疗:给予镇静止痛、控制心室率后,生命体征平稳后立即转入高一级医院行手术治疗。

2 讨论

主动脉夹层(AD)是一种起病急、进展迅速、预后严重的心血管疾病,是由于主动脉内膜撕裂,血液进入动脉壁内,造成内膜与中膜分离,并沿着动脉长轴方向扩展形成真假两个通道。据夹层的起源及受累的部位分为 3型:I型夹层起源于升主动脉,扩展超过主动脉弓到降主动脉,甚至腹主动脉,此型多见;Ⅱ型夹层起源并局限于升主动脉;Ⅲ型病变起源于降主动脉左锁骨下动脉开口远端,并向远端扩展,可直到腹主动脉。临床表现多表现为剧烈疼痛、休克和压迫症状,但也有不典型病例,如胸痛不明显,以低血压、休克、晕厥、急性肾功能衰竭、胸腔积液为首发症状的病例,极易误诊。其中出现以晕厥等神经症状的主动脉夹层,其机制为主动脉夹层影响到升主动脉,直接阻断了主动脉进入脑部分支的开口,或夹层血肿延伸到主动脉重要分支,引起分支口狭窄闭合,导致脑血管急性缺血,表现TIA或脑梗死。因此,对以意识障碍为表现的患者,要加强病史的采集和分析,尤其对有主诉过胸闷胸痛的患者,我们要想到主动脉夹层可能。及早合理选择辅助检查:心电图在主动脉夹层时无特异性表现,但有助于急性心肌梗死的鉴别。彩色多普勒超声心动图、CT增强扫描和 MRl是诊断主动脉夹层重要的无刨方法。