116013 沈阳军区大连疗养院桃源疗养区 赵建武

116041 解放军第406医院 许峰 赵慧娟

脑卒中是一种发病率高、致残率高的多发性神经系统疾病[1]。脑卒中后精神障碍发生率可达26.6%[2]，最常见的是抑郁症[3]，以60岁以上的群体为多。一旦出现精神障碍，其死亡率达70%～90%。因此采用早期综合康复治疗预防老年脑卒中后抑郁症的发生，对其预后极为重要。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2006年5月—2009年12月在我院住院的老年脑卒中患者102例。入组标准：脑卒中前无精神病史，均为初次发病的脑出血和脑梗死患者，病程在2周内，格拉斯哥昏迷评分＞8分，全部病例均符合1995年全国第4次脑血管病会议制定的诊断标准，并经头颅CT或MRI证实[4]。经急性期抢救后病情稳定，意识恢复；病程＜3个月；均符合《中国精神疾病分类与诊断标准第3版》(CCMD-3)和国际疾病分类第10版(ICD-10)抑郁症的诊断标准；Zung氏抑郁自评量表(SDS)检测，评分＞50分[5]；汉密顿抑郁量表(HAMD)检测，评分＞17分评为抑郁症[6]。排除标准：凡有失语、恶性肿瘤，脑干及小脑病变、蛛网膜下腔出血者均不能入组，且无心、肝、肾功能障碍，血液病及精神障碍个人史。共入组102例，全部脑卒中并发抑郁症患者均由一人随机分为综合疗养康复组(A组)51例和一般治疗组(B组)51例。A组51例中，男42例，女9例；年龄61～82岁，平均(66±5.7)岁，病程3～45 d。B组51例中，男44例，女7例；年龄60～80岁，平均(65±5.9)岁，病程7～50 d。两组患者性别、年龄、病程及脑卒中类型等资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 方法 A组：给予药物治疗和综合疗养康复治疗。药物治疗：所有A组患者给予神经内科常规治疗，积极治疗原发病，控制高危因素。如溶栓抗凝，活血化瘀，脱水降颅内压，脑细胞保护剂等，调节血压、血糖、血脂，注意水电解质、酸碱平衡等。氟西汀抗抑郁治疗。综合疗养康复治疗：①健康宣教。让患者了解所患疾病的基本知识，对本人及家属进行饮食、心理、生活护理指导。②运动康复疗法。脑梗死病人在发病后1周左右开展康复训练，脑出血病人在发病后10 d左右开展康复训练。有肢体运动功能障碍行系统康复训练。包括：尽早开展关节运动、主动运动、被动运动、床上运动、坐位训练、行走训练、作业疗法、日常生活训练、桥式运动、平衡训练等。方法：医师与患者“一对一”形式训练，30 min/次，1次/d，5次/周。无肢体运动障碍的患者，可根据病情选择步行、慢跑、太极拳、气功等有氧运动。以低中度运动(40%～60%VO2max)或心率=[(170-年龄)±5]次/min为宜，运动时间30 min/次，1次/d，5次/周。③心理治疗。对有抑郁症的患者，进行“一对一”心理咨询与心理疏导(包括启发、疏导、解释、支持、鼓励等方式)，并进行放松训练、音乐疗法及生物反馈疗法等心理治疗。④中医按摩。对有肢体运动障碍的患者进行患侧肢体按摩，30 min/次，1次/d，5次/周。⑤针灸。以解郁、调神、健脑为主(取百会、印堂、内关、神聪、神门、三阴交等穴位)，针灸时间30 min/次，1次/d，5次/周[7]。⑥高压氧。60 min/次，1次/d，30～60次。⑦自然因子治疗。包括景观、海水浴、沙滩浴、日光浴等，4～5次/周。以上疗养康复治疗180 d。B组：给予神经内科常规治疗、药物治疗与护理同A组。采取一般疗养措施，如随意运动、景观治疗等康复治疗180 d。

1.3 检测方法 由2名具有2年以上临床经验的评定者，对患者进行联合检查，与受检者进行为时30 min的交谈和观察，检查后2名评定者分别独立评分。两组疗养康复治疗前后，分别经Zung氏抑郁自评量表(SDS)，汉密顿抑郁量表(HAMD)检测评分，评价病情及治疗效果。

1.4 统计学方法 实验数据用SPSS 11.5软件进行统计学分析，计量资料以(±s)表示，组间比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

在治疗过程中综合疗养康复组无死亡病例。5个月时3人自行终止治疗，完成疗程的48人中12例出院。对照组死亡8人，完成治疗的43人中5例出院。

两组治疗前各项指标差异无统计学意义 (P＞0.05，表1)。在治疗3个月及6个月后综合疗养康复组与治疗前及与一般治疗组治疗后比较SDS及HAMD检测评分差异均有显著统计学意义(P＜0.01)；B组患者经一般神经内科与疗养治疗后，与治疗前比较，SDS及HAMD检测评分无明显改善，差异无统计学意义(P＞0.05)。

表1 两组患者SDS及HAMD总分比较(±s)

表1 两组患者SDS及HAMD总分比较(±s)

注：与本组治疗前比较，①P＜0.01，②P＜0.05；与B组治疗后同时间点比较，③P＜0.01

组别 例数 SDS HAMD A组治疗前 51 68.64±1.14 37.61±0.99治疗后3个月 51 46.51±0.96①②③ 16.67±1.22①②③治疗后6个月 48 38.56±0.94①②③ 12.13±0.98①②③B组治疗前 51 68.97±1.24 36.76±1.10治疗后3个月 46 58.66±0.89② 30.96±1.36治疗后6个月 43 59.68±0.64② 34.52±1.17

3 讨论

临床上急性脑卒中的治疗大都重视患者肢体和语言功能的恢复。实际治疗过程中，由于精神症状表现相对较轻，持续时间短，往往不容易被临床医生所重视。但精神障碍的存在严重影响了基础疾病的康复和患者的生活质量，不仅使患者遭受身体上的痛苦，更增加了精神压力。因此，临床医生除了重视患者基础疾病的症状和体征之外，也要关注患者的精神健康。文献报道，精神障碍的发生在60岁以上的患者中更常见[8]。精神障碍以抑郁症多见[3]。主要表现在情绪低落，思维缓慢，言语动作减少或缄默不语，卧床不动，有时突感心慌、闷气、莫名恐惧、心烦意乱，对前途悲观失望，甚至有自杀念头[9]。国外学者认为，神经质为脑卒中后抑郁的重要易感因素[10]，还有研究认为，脑卒中后抑郁症是由于病变破坏了去甲肾上腺素(NE)和5-羟色胺(5-HT)神经元，使这两种神经元递质水平低下所致[11]。由此可见，老年脑卒中后抑郁症是躯体因素和心理因素共同作用的结果。本研究采用疗养-医疗联合治疗老年脑卒中后抑郁症的医疗模式，在传统神经内科和抗抑郁药治疗的基础上，运用健康宣教、心理疏导、中医针灸、按摩及高压氧疗法，使患者的情绪、睡眠和精神得到了明显改善。与以前的文献报道结果一致[12]。总之，在老年脑卒中并发抑郁症的治疗方面，综合疗养康复措施较一般疗养与药物治疗效果好。

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[6]汤毓华.汉密顿抑郁量表[J].中国心理卫生，1999，(增刊)：220-223.

[7]钟宝亮，黄悦勤，李会娟.针灸治疗抑郁症疗效和安全性的系统评价[J].中国心理卫生杂志，2008，22(9)：641-647.

[8]李万春，阮世望，谭文刚，等.脑卒中后精神障碍临床分析[J].中国实用医药，2009，4(2)：59-60.

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[12]宋冬玲，王梦欣，王福芳.综合干预联合药物治疗首发老年抑郁症的疗效分析[J].中国康复医学杂志，2008，23(11)：1040-1042.