文/陈金甫

基金：风险运营的杠杆
——医保基金三论之风险篇

文/陈金甫

医保基金是医疗保障事业的“生命线”，发挥着调整风险的杠杆作用。把医保基金管好用好，是维护广大参保人的合法权益、促进社会和谐稳定的迫切要求。本刊从本期将陆续刊登人力资源和社会保障部医疗保险司副司长陈金甫的《医保基金三论》之风险篇、资源篇、运营篇。

社会保险的一切功能维系于基金的安全，而基金自身的安全决定于风险的博弈。医疗保险基金（以下简称“基金”）从来都是稀缺资源，而提高基金资源使用效率的最根本途径是发挥其对医药资源的调节作用。基金管理决不仅仅是单纯财务层面的收支管理，而是承载保险功能、运用资源杠杆、平衡系统风险的运营管理。用资源观念平衡供求，用杠杆机制运营风险，这是本文的主旨。

一切保险都是应对风险的手段，共济是保险的根本途径。医疗保险最初起源及最终目的都是抵御疾病风险。

一、医疗保险的风险，只能是指经济范畴的风险

医疗保险所指风险，决不是指医学意义上的疾病风险，即诊治的准确性与可能性，而是因疾病及治疗所产生的费用可能引起的经济风险。正是由于化解个体疾病经济风险的需要，催生了互助共济性质的保险机制。

风险内涵，决定了医疗保险的基本方向和作用机制。防范和减少医学意义上的诊治风险，本质上属于技术范畴和个体(包括法人性质的机构)行为。如果将诊治风险列入医疗保险作用范畴，其结果，保险人不仅要为医疗服务埋单，还要为医疗服务行为责任埋单。

与之相关，基本保障的概念至今被许多人有意无意地混淆了，即基本保障的界定是以医学还是以经济学，抑或是以两者结合为标准。由医疗保险共济机制应对经济风险的性质决定，基本医疗保障的边界只能取决于基金支付能力，而非医学服务标准。医疗保险，可以也必须有明确的支付标准；医疗服务，应遵循临床路径，却无法确定服务边界。

二、风险的转移，基金的使命

医疗保险的共济机制在有效化解个体经济风险的同时，并不意味着风险的消失，而是风险的转移。由保险机制产生的基金，承担了共济使命，也承担了风险责任，且随着共济范围的扩大，必然增强基金抗风险的能力，也意味着整个基金风险的扩张。基金从其诞生起就承担了风险运营的使命，因风险而生，与风险相伴，在与风险博弈中寻求安全。

正如硬币的两面，基金的风险始终与共济如影随形。在现实生活和学术讨论中，人们更多强调基金共济作用而忽视基金风险。共济是基金运营的结果和目的，而风险运营才是基金的生命所在。

三、风险决定基金性质

医疗保险基金是为防范个体疾病经济风险，通过社会筹资、互助共济机制作用，进行风险平衡的工具，进而上升为一种社会机制。基金是钱，但决不仅仅是收支和结算。大家把钱交给你，不是让你代缴医药费，而是让你运作这笔钱。风险博弈，是基金的灵魂。缴费率与保障度、成本与效率、服务管理与结算方式等等的制度规定和管理要求，都是风险运营这一核心命题的具体化和手段。

基于防范风险的社会需要和互助共济机制设立的保险基金，一有别于资本，本质上排斥盈利，二有别于财政，不具备分配功能。基于社会公平和福利，财政给予困难人群缴费补助，其支出环节属于财政公共福利支出，一旦进入基金，则与所有缴费一样，不再是财政资金。

基金的风险性决定了其与财政资金的根本区别：基金不是可资分配的蛋糕。收支平衡是基金运营的基本要求；结余不是盈利，而是风险储备。有一种观点：社会保险基金不应该有结余，基金结余过多，是保障不足或不作为所致。这是对保险基本性质和风险基金的无知。保障程度，相对于需求，永远是不足的；相对于供给，只能是能力与需求的平衡。

四、制度性风险与运行性风险

基金风险最终体现在基金收支。影响基金收支的一切因素都是风险之源。这些因素包括筹资标准、支出和医疗服务补偿及服务成本、老龄化等各个方面和各类因素。如此分析，我们会陷入“因素的迷宫”。

风险分析的真正意义不是简单认知风险因素，而是梳理这些因素背后的作用机制。保障项目和医疗服务利用，构成基金风险的两个各自独立却相互推动的最基本的作用机制。纵观世界各国医疗保险的经验和教训，基本的共识是：制度性风险在于保障待遇设定，运行性风险集中在医疗服务利用和补偿。一般讲基金运营管理，主要是针对医疗服务利用的动态风险管理。

制度性风险对基金的影响是隐性、稳定且长期的。最核心的作用机制是福利刚性。福利刚性的机制性作用最集中体现在两个方面：一是在处理保障需求与能力关系方面，保障待遇只强调需求而忽略供给，特别是可持续供给能力，客观上推动筹资服从支付的压力机制，以收定支让位于以支定收的原则要求；二是在处理差距与公平关系方面，人群的制度差距和区域的待遇差别，会在名为公平调节实为福利攀比作用下单向、轮动地拉抬保障水平，增加不可逆的福利负担。

尺度，是防范制度性风险的最核心命题。从制度源头防范风险应始终坚持保障水平与保障能力相适应、体现差距与调节公平相协调的两大原则。尺度，是整个社会保险制度的灵魂，更考验着决策者和管理者的智慧。

运行性风险对基金风险的影响是显性、动态且极富弹性的。如果说制度性风险考验着决策者的理性智慧，运行性风险则考验着管理者的运营能力。毋庸讳言，医疗保险基金的运行风险最直接来自于医疗服务的利用和管理的三个核心环节：医疗资源配置及服务利用；由资源配置提供的服务平台及定价决定的成本；服务的规范及利益机制。

三个核心环节中，最易忽视的是资源配置对基金支出的影响，而这恰恰是拉升医疗服务成本的第一源头，又是医疗保险最缺乏管理手段的领域，更为尴尬的是资源配置失衡且高位运行正是当下中国的现实。这就好比吃饭，不管胃口和贫富，只有“生猛海鲜”侍候。资源配置的失衡和高位运行，直接决定了服务利用和服务成本，间接左右了保障项目设置和基金配置，最终都会反映到基金支出和患者负担上。

五、特别的风险：机制性风险

应对风险，制度重于管理，机制左右办法。在我国医疗保障事业发展的历史进程中，我们有过制度设计缺陷导致基金严重超支的教训，也有着通过不断完善制度奠定基金稳健运行基础的成功经验。现实中，用机制外的办法解决机制的扭曲，犹如斗士与风摔跤。

机制，通俗地讲，就是制度化的关系必然会发生的某种作用。机制有好坏，但其作用无分别。一个作恶的机制往往戴着和善的面具或出于某种“正确”的动机；而一个好的机制，特别是出于公共利益需要而调节个体利益的机制，往往在其诞生之初就会招致各利益群体的撕裂。在所有的基金风险中，机制性风险是当前最难控制、也最被忽略的风险。择其要者，强调以下三类机制性风险：

公平驱动的福利风险。公平的使命源于差距，但公平不能消除差距。公平，是和谐社会的目标，也是基本作用机制。在走向公平的社会转型期，福利往往成为公平的兴奋剂，基金成为福利陷阱的陪葬。公平只能是一种驱动机制、调节尺度。

泛公益性掩盖的资源成本风险。当医药取代粮食成为中国百姓最紧迫需求时，粮食市场化了，医药公益化了。殊不知正是市场化解决了13亿人的吃饭问题。泛公益化的结果是 “政府投政府养”。这就使基金陷入两难困境：你分不清是从市场还是从政府手中购买服务；资源配置排斥市场竞争，基金只能不计成本的埋单。

专业旗号下的大卫生管理风险。医院院长不是包治百病的专家，卫生局长不是医药通才。道不同，术不同。作为公共管理的医疗保险管理，其与医务、卫生管理的目标、性质和方法有着本质的区别。以专业管理为由，强调医疗保险纳入卫生管理，将再次扭曲利益调节的制衡机制：供需统管的实质是将基金变成分配性质的医药服务经费，配之以以药养医机制，无异于给医疗保险基金风险管理以釜底抽薪，也将断送历次医改的成果。

六、寻找驭风之帆

风险无处不在，但风险不是不可控制。高度重视和深刻认识基金风险，正是为了探寻风险形成机制，掌握驾驭风险的规律，从而在基金风险运营中实现基金的安全。

基金伴随风险而生，承担了控制风险的天赋使命。而其能够履行这一使命的天赋条件，不是基金的保障功能，而是附着其保障功能之上的资源功能。资源，即杠杆。当资源杠杆寻找到“阿基米德支点”时，基金将驭风起航，驶向安全的彼岸。

（作者单位：人力资源和社会保障部医疗保险司）