路凤妮 邢咏新 严宏 俞兰/文

屈光不正误诊为弱视98例视光学因素分析

路凤妮 邢咏新 严宏 俞兰/文

目的:分析导致弱视误诊的主要视光学因素，探究弱视诊断的规范化与精确化。方法：回顾性病例系列研究。回顾误诊为弱视的屈光不正病例98例（138只眼），初诊平均年龄4.34±1.21岁，误诊为单眼弱视58例，误诊为双眼弱视40例。所有患儿均使用1%阿托品眼膏睫状肌麻痹验光，采用人工检影验光结合电脑验光，3周后复验，根据眼位及调节情况处方配镜。对比检影验光与试镜结果间误差，使用SPSS13.0进行统计学分析。结果：所有患儿矫正视力均达到1.0或以上。验光误差分布：混合性散光42只眼，单纯性远视散光10只眼，单纯性近视散光19例，复性远视性散光9例，复性近视性散光14例，单纯性远视3例（均为睫状肌麻痹不充分导致），单纯性近视1例。两组球镜度、柱镜度及柱镜轴位均存在显著性统计学差异（P<0.05），混合性散光组、单纯性近视散光组与复性近视性散光组误差分布显著高于其他组（P<0.05）。98例患儿中，63例（64.29%，63/98）为电脑验光结果直接试镜。结论:睫状肌麻痹后验光不准确是导致弱视误诊的主要视光学因素，尤其是复杂性屈光不正的矫正。因此需要强化弱视诊断的规范化，避免由此引发的过度医疗。

弱视;误诊;视光学;睫状肌麻痹验光

弱视是儿童常见的视觉发育相关疾病之一，其患病率为2%～4%。目前国内外专家对于弱视的定义已达成共识：弱视是视觉发育期内由于异常视觉经验（单眼斜视、屈光参差、高度屈光不正以及形觉剥夺）引起的单眼或双眼最佳矫正视力低于相应年龄的视力，或者双眼视力相差2行以上[1]。弱视诊断的关键是准确的屈光矫正，换言之，只有规范、精确的睫状肌麻痹验光才能保证弱视诊断的准确性。本文对门诊就诊的误诊为弱视的屈光不正病例进行回顾，分析误诊的视光学因素，强调弱视诊断规范化在弱视防治中的重要作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究采用回顾性病例系列研究。回顾2008年9月～2010年3月期间在我院门诊以单眼或双眼视力不良主诉就诊、外院确诊为“弱视”并给予相应治疗，经我院睫状肌麻痹验光后排除弱视诊断的儿童98例（138只眼），男52例，女46例。弱视诊断标准参考第七版《眼科学》（赵堪兴主编）中弱视定义[1]。所有患儿均使用1%阿托品眼膏睫状肌麻痹验光，采用人工检影验光结合电脑验光，3周后复验根据眼位及调节集合情况处方配镜。对比检影验光与试镜结果间误差，使用SPSS13.0进行统计学分析。

1.2 方法

1.2.1 诊断及治疗方法

所有病例均经裂隙灯、眼压、直接眼底镜检查排除白内障、青光眼、视网膜脱离等器质性疾病。初诊患者均接受视力、眼位、眼球运动、双眼视觉等检查，并进行睫状肌麻痹后检影验光。所有患儿均使用1%硫酸阿托品眼膏点双眼，每天3次，共点3天，充分麻痹睫状肌，第4天进行初次检影验光，3周后复验，根据患儿眼位及调节集合情况给予处方配镜，戴镜后进行立体视觉（Titmus）检查。

1.2.2 观察指标

就诊年龄、误诊病程、既往治疗方法及时长、检影验光误差分布、验光结果中球镜度、柱镜度及轴位差异。

1.2.3 统计学方法

采用SPSS13.0统计软件包对结果进行统计学分析（Oneway ANOVA），设定P＜0.05作为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 诊断结果

初诊平均年龄4.34±1.21岁。所有患儿眼部均无器质性疾病，眼位正位，眼球运动未见异常，注视性质均为黄斑中心凹注视。经重新睫状肌麻痹验光后，矫正视力均达到0.8或以上。误诊为单眼弱视58例（59.18%），误诊为双眼弱视40例（40.82%）。平均误诊误治时间为7.89±2.33个月。误诊后所有患儿均接受红光、后像、光刷治疗，其中31例同时还接受同视机、中药、按摩等治疗。配戴矫正眼镜后，立体视觉检查（Titmus）：60/29例（29.59%）,50/ 37例（37/ 98，37.76%）,40/32例（32/98，32.65%）。

2.2 检影验光结果及误差分布结果

混合性散光42只眼（30.43%），单纯性远视散光10只眼（7.25%），单纯性近视散光19例（13.77%），复性远视性散光9例（6.52%），复性近视性散光14例（7.25%），单纯性远视3例（7.25%）（均为睫状肌麻痹不充分导致），单纯性近视1例。混合性散光组、单纯性近视散光组与复性近视性散光组误差分布显著高于其他组（P<0.05）。患儿既往误诊时验光与我院验光结果相比，球镜度平均低矫1.25±0.09DS，柱镜度平均低矫1.85±0.33DC，柱镜轴位误差15±0.40，均存在显著统计学差异（P<0.05）。

3 讨论

弱视是儿童及青少年多见的与发育相关的视觉疾患，单眼弱视的常见原因是斜视或屈光参差，双眼弱视的常见原因为未矫正的高度屈光不正，此外还有因先天性白内障、先天性上睑下垂导致的形觉剥夺性弱视。弱视诊断首先需要进行屈光状态的检查，即麻痹睫状肌后进行检影验光以获得准确的屈光度数，根据屈光矫正后的视力，结合患儿该年龄段的正常视力进行判断。国内外大多学者认为不同年龄最佳矫正视力的参考下限为：3～5岁0.5，6岁及以上0.7[1]。存在屈光不正的弱视患儿治疗的首要原则就是要配戴合适的矫正眼镜[2]。因此，一个准确的验光对于弱视的诊断和治疗至关重要。

近年来随着儿童视觉健康筛查的普及，低龄弱视的检出率明显提高，但同时弱视的发病率也显示逐年升高的趋势。但在我院门诊工作中发现，有很多外院诊断为弱视的患儿，经过我们重新进行睫状肌麻痹检影验光后，确定患儿仅仅是屈光不正，其矫正视力均属于该年龄段的正常视力范围。但患儿来我院就诊前已接受了不同程度、不同方式的弱视治疗，如红光照射、后像或光刷等。其中有19.6%的患眼屈光状态接近正视，24.6%的患眼为近视状态。国内外已有文献证实红光照射能够促进眼轴过度增长，正视化速度加快[3～4]，因此不正确的所谓“弱视治疗” 将会导致很多屈光不正患儿罹患近视的风险显著增加，将对患儿及其家庭以及社会造成不可逆的巨大损失。

验光是一门专业性极强的技术，验光师不但要有广博的理论知识，而且还要有过硬扎实的实践技能。一个完整的医学验光包括主觉插片法、电脑验光仪、他觉检影、主觉插片法、双眼调节平衡、眼位检查、双眼单视功能、调节状况、屈光度状况、集合功能等，在此基础上做出综合判断，给予验光处方[5]。其中的电脑验光仪是根据检影验光的原理由电脑分析系统自动完成，但它只是一个初步结果，受干扰因素较多，准确性相对较差。一个准确的屈光检测必需经过睫状肌麻痹后检影验光，以获得可信的结果;眼镜处方需在3周左右复验时出具，根据眼位、调节集合状态、双眼视觉等调整屈光度。此外，在儿童视力的检查中需要注意方法与技巧，儿童注意力容易分散，易受周围环境影响，因此需要检查者耐心细致，避免因患儿配合欠佳而导致的矫正视力“降低”，从而误诊为弱视。本研究发现睫状肌麻痹验光中的误差多集中在散光尤其是混合散光，柱镜度的低矫与柱镜轴位误差是主要原因;此外，球镜度的低矫和睫状肌麻痹不充分也是影响验光准确性的重要因素。由于不能够充分获得准确的屈光状态，患儿的矫正视力相应降低，因此导致了弱视的误诊。国内同行也有类似报道[6～8]。

因此，验光师或视轴矫正师工作对于儿童视觉发育相关疾病如弱视、屈光不正等的准确诊断具有重要意义。儿童验光尤其是复杂屈光状态检查的准确性亟待提高。

[1]赵堪兴.杨培增主编. 眼科学. 人民卫生出版社.北京. 第七版. 2008

[2]Pediatric Ophthalmology and Strabismus.The American Academy of Ophthal mology. 2010:66

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作者单位:第四军医大学唐都医院眼科