龙 爽，何菊英，夏培元，陈勇川（第三军医大学西南医院药剂科/国家药物临床研究机构，重庆市 400038）

随着医疗水平的提高及新药种类的逐年增多，临床用药日趋复杂，多药合用屡见不鲜，而药物的不合理使用会给患者带来严重的精神和经济损失。我院为一所三甲医院，非常重视合理用药。为促进药物的合理使用，我院于2006年1月开始进行门急诊处方分析，了解临床用药情况，及时发现并纠正不合理用药，降低药源性疾病的发病率，提高药物治疗的有效性，并将处方审核的结果在全院公布，以提高我院合理用药的水平。现就我院2007年上半年门急诊处方的分析结果报道如下。

1 数据来源与方法

抽取我院2007年1月～2007年6月门急诊处方，共12 232张。对处方的用法、用量、合并用药等情况根据《处方管理办法》、《中国药典》及药品说明书相关要求进行系统分类和统计分析。

2 结果与分析

2.1 药物使用情况

审查的12 232张处方中，含抗菌药物的处方2 637张，占21.56%；含注射液处方1 456张，占11.90%。经统计分析发现不合理用药处方569张，占总处方的4.65%，其中类型包括用法用量不合理、重复给药、溶媒使用不当、药理拮抗、处方用药时间过长，具体情况见表1。另外对使用药品品种数及对应处方数进行了统计，其中1张处方中使用1种药品的处方有3 388张，占27.70%；使用2种药品的处方有3 685张，占30.13%；使用3～5种药品的处方有4 799张，占39.23%；使用5种以上药品的处方有360张，占2.94%，具体情况见表2。

表1 不合理用药类型Tab 1 Style of irrational drug use

表2 药品品种数及对应处方数统计Tab 2 Amount of drug category and relevant prescriptions

2.2 抗菌药物使用情况

我院2007年1月～2007年6月审核的处方中，含抗菌药物的处方为2 637张，占总处方的21.56%，使用频率依次为头孢菌素类、喹诺酮类、青霉素类等；其中含单一抗菌药物的处方为1 354张，占抗菌药物处方的51.35%，二联及以上的处方为1 283张，占抗菌药物处方的48.65%，具体情况见表3、图1。

3 讨论

在本次审查的处方中，分别从用药时间、给药方式、药物联用、抗菌药物使用等方面进行分析，具体讨论如下。

表3 含抗菌药物处方概况Tab 3 Information of antibiotics prescriptions

图1 抗菌药物使用种类排序情况Fig 1 Category order of antibiotics

3.1 用药时间

在本次审查的12 232张处方中，有74张处方用药时间过长，占总审查处方数的0.60%，虽然比率较小，但也应该引起重视。有些药品需要长期在医师的观察下服用，处方中一种药品用药时间过长，会严重影响患者及时到医院随访。如心脏瓣膜置换术后的患者，需要长期服用华法林钠片进行抗凝治疗，预防血栓形成，但服用该药有出血的风险，用药期间应监测凝血时间，降低出血危险。由于华法林钠片需要长期服用，医师在处方该药时一般常在1年以上，患者对医药知识匮乏，不了解其不良反应，长期服用又不能及时到医院复诊评价疗效，以致使用该药的危险性升高。建议医师在处方该药时注明随访时间（如3月随访1次），以便降低患者使用该药的危险性，更好地改善患者的生活质量。

3.2 给药方式

静脉给药是治疗疾病的一个重要手段，但其导致的过敏反应也是临床上经常遇到的问题，比如热原反应、过敏性休克、静脉炎等。在本次审查的12 232张处方中，含注射液的处方有1 456张，占总审查处方数的11.9%。静脉给药应该在医师和护士的严密观察下进行，更适合住院患者的治疗方式，对于门诊患者来说，静脉给药不仅有一定的安全隐患，使用也不方便，还有可能降低其依从性。在门诊就诊的患者，需要住院治疗和观察的是少数，多数患者更适合在院外进行长期有效的药物治疗，口服给药的使用、携带方便，更适合门诊不需要住院治疗的患者。故提倡能口服给药的门诊患者尽量不用静脉给药的治疗方法，最大程度地保证患者的用药安全。

3.3 药物联用

根据表2可知，本次审查的处方构成在性别上没有差别。3种及3种以上药品联用占总审查处方数量的42.17%，其中不包含一人多方的联合用药情况，联合用药品种越多，势必会增加不合理用药的机会。如：（1）重复用药：同种类，治疗效果类似的药品出现在同一张处方中（罗红霉素和克拉霉素的联用，两者都为14元环大环内酯类药物[1]）；（2）联用增加药品不良反应：地高辛和硝苯地平联用有可能会使地高辛的肾清除率降低，血药浓度增加，引起洋地黄中毒，导致心律失常。

3.4 抗菌药物使用

本次审查的处方中，还存在抗菌药物使用不合理的情况，主要表现在用法用量不合理、重复用药、溶媒使用不当、药理拮抗及高起点用药等方面，具体情况如下。

3.4.1 用法用量不合理。青霉素类、头孢菌素类、其它β-内酰胺类属时间依赖性抗菌药物，杀菌效果主要取决于血药浓度超过针对细菌最低抑菌浓度（MIC）的时间，此类抗菌药物无抗菌后效应（PAE），其抗菌原则是将用药间隔时间缩短，不必将每次剂量增大，一般3～4个半衰期用药1次，每日用药总量分3～4次给药。如青霉素G，半衰期只有30 min，1日用1次根本无法达到有效抗菌浓度，反而容易引起耐药菌生长。但在审查的处方中，时间依赖性抗菌药物使用1日1次的频率较高。

3.4.2 重复用药。抗菌药物联用应有一定的指征。近年来，随着耐药菌株日益增多，且门急诊因条件限制，难以及时进行细菌药敏试验，因此医师常将多种抗菌药物联用，以期达到良好的抗菌效果。如：奥硝唑+甲硝唑。奥硝唑与甲硝唑均为硝基咪唑类抗菌药物，且均对厌氧菌引起的感染有效，虽在一张处方中应用的剂型不一样，但因其极易引起细菌耐药性产生，不必同时应用。

3.4.3 溶媒使用不当。据报道[2]，青霉素类不宜与葡萄糖注射液（pH 3.2～5.5）配伍，因该类抗菌药物在pH＜4的条件下分解较快，甚至有沉淀生成，与葡萄糖注射液配伍时效价降低，故选用生理盐水为溶媒稳定性较好。

3.4.4 药理拮抗。在审查的处方中存在3种情况：一是杀菌剂与抑菌剂合用。传统观点认为，这2种药物合用有拮抗作用，属配伍禁忌，如头孢克洛+罗红霉素，前者是繁殖期杀菌剂，后者是繁殖期抑菌剂，两药合用可降低前者的效价，因此应避免合用。二是作用部位类同。罗红霉素与克林霉素均为速效抑菌剂，从药理作用看两药合用可产生协同作用，但由于两药均竞争性结合细菌核糖体50s亚基细菌细胞蛋白质合成的生化环节，因而产生拮抗作用，故两药不宜合用[3]。三是抗菌药物与活菌制剂合用[4]。如青霉素与金双歧合用。金双歧的主要成分为长型双歧杆菌、保加利亚乳酸杆菌等，属革兰阳性菌，无致病性，皆为健康人肠道正常菌群，主要用于菌群失调引起的腹泻、便秘及抗菌药物无效的腹泻、便秘。其对青霉素等抗菌药物很敏感，所以2药合用时青霉素可杀死金双歧中的有益菌，故二者宜分开服用，以利于发挥各自疗效，达到治疗目的。

3.4.5 高起点应用抗菌药物。根据图1可知，头孢类和喹诺酮类使用频率较高，在审查的处方中，抗感染首选第3代头孢菌素和新的喹诺酮类抗菌药物较多。本部分因较难了解患者当时的病情，不能判断抗菌药物应用是否合理，但此种情况不可忽略，应该引起广大医药工作者的注意。

总之，在药物选择和使用中，医师应以当代药物和疾病的系统知识及理论为基础，根据法定的药品信息资料，安全、有效、经济、适当地使用药物，避免不合理用药和滥用药物，减少药品不良反应和药源性疾病的发生。另一方面，药师应提高对不合格处方的判断能力，依《处方管理办法》赋予的权力和责任，对处方用药的合理性进行审核，严把处方审查关，并做好与患者的沟通，加大对合理用药的宣传力度，让我院的合理用药更加完善。

[1]胡应伦.头孢哌酮钠静脉滴注溶媒的选用[J].中国医院药学杂志，2002，22（8）：508.

[2]陈新谦，金有豫，汤 光主编.新编药物学[M].第15版.北京：人民卫生出版社，2003：62.

[3]李 端主编.药理学[M].第5版.北京：人民卫生出版社，2003：373.

[4]赵 兴.我院2004年抗菌药物不合理处方分析[J].中华现代中西医杂志，2006，4（10）：888.