陈栋，陈 雷，叶青山，楼静芝（浙江绍兴市人民医院，绍兴市 312000）

瑞芬太尼全身麻醉术中生命体征稳定，术后苏醒迅速，是老年人较理想的麻醉镇痛药。但其作用时间短，停药后可快速出现切口疼痛或诱发痛觉过敏，严重者可诱发心脑血管意外。因此，术后选择适当的止痛药显得尤为必要。目前主要使用阿片类药和非选择性甾体类药控制术后疼痛，但呼吸、消化道副反应影响患者的依从性。帕瑞昔布作为环氧合酶-2（COX-2）特异性抑制剂，在抑制疼痛同时不影响呼吸和胃肠道功能，但其在临床中的应用尚需进一步观察。笔者就帕瑞昔布减轻老年患者瑞芬太尼麻醉术后急性疼痛的效果作了研究，效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2009年4～10月在本院择期全麻下行髋关节或股骨关置换术患者60例，年龄60～70岁，美国麻醉师协会（ASA）Ⅰ～Ⅱ级。纳入标准：（1）无缺血性心血管疾患；（2）无神经精神类疾患、语言表达障碍者；（3）无凝血功能障碍者；（4）近期未使用非甾体类抗炎药（NSAIDs）；（5）排除磺胺类药物过敏者。随机分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组，每组20例。

1.2 麻醉方法

患者入室后监测血氧饱和度（SpO2）、心电图（ECG）。开放外周静脉，30 min内输入羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液（万汶）10 mL·kg－1。局麻下行桡动脉和颈内静脉穿刺，分别监测动脉压、中心静脉压（CVP）。麻醉诱导：咪达唑仑0.05 mg·kg－1、丙泊酚1.0 mg·kg－1、维库溴铵0.1 mg·kg－1、瑞芬太尼1 μg·kg－1。气管内插管后行机械通气。术中瑞芬太尼0.2 μg·kg－1·min－1、丙泊酚50 μg·kg－1·min－1维持全麻（根据血压酌情调整），使脑电双频指数（BIS）值达40～60；维库溴铵间断静注维持肌松。缝皮时停全麻药，新斯的明0.03 mg·kg－1和阿托品0.5 mg拮抗肌松残余作用，患者清醒，自主呼吸＞12次·min－1且呼气末二氧化碳分压＜45 mmHg时，拔除气管导管，观察30 min后入重症监护室（ICU）监护。

1.3 给药方法

术毕前1 h分别静注帕瑞昔布40 mg（Ⅰ组）、曲马多100 mg（Ⅱ组）、氯诺昔康8 mg（Ⅲ组）。

1.4 观察指标

记录患者手术时间、丙泊酚及瑞芬太尼用量。观察并记录入室后20 min（T0）、置骨科植入物时（T1）、拔管后10 min（T2）、术后 30 min（T3）、术后 2 h（T4）、术后 4 h（T5）时点的平均动脉压（MAP）、心率（HR）。疼痛采用视觉模拟评分法（VAS）评分，清醒后询问患者上述T2、T3、T4、T5时点VAS分值。观察患者烦躁、呕吐情况。

1.5 统计学处理

所得资料使用SPSS11.0软件进行统计学分析，计量资料以±s表示，组间比较采用单因素方差分析；计数资料用Fisher确切概率法比较。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况及麻醉药用量

各组患者年龄、性别、体质量、手术时间、瑞芬太尼用量比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 血流动力学结果

表1 3组患者一般情况及麻醉药用量比较（±s，n＝20）Tab 1 Comparison of general information and dosage of anethetics in 3 group（s±s ，n＝20）

表1 3组患者一般情况及麻醉药用量比较（±s，n＝20）Tab 1 Comparison of general information and dosage of anethetics in 3 group（s±s ，n＝20）

组别Ⅰ组Ⅱ组Ⅲ组男/女8/12 9/11 7/13年龄/岁72.5±10.2 73.9±9.5 73.4±11.2体质量/kg 65.3±8.4 66.2±6.3 64.8±7.8手术时间/min 189.3±15.4 192.4±16.2 183.8±14.7丙泊酚用量/mg 655.9±17.2 662.4±16.3 658.3±15.7瑞芬太尼用量/mg 2.1±0.2 2.2±0.1 2.1±0.2

3组患者术中MAP、HR无明显差异（P＞0.05）；拔管后Ⅲ组较Ⅰ、Ⅱ组升高，差异显著（P＜0.05），但Ⅰ、Ⅱ组差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

2.3 镇痛效果

表2 3组血流动力学变化（±s，n＝20）Tab 2Comparison of hemogynamic change in 3 group（s±s，n＝20）

表2 3组血流动力学变化（±s，n＝20）Tab 2Comparison of hemogynamic change in 3 group（s±s，n＝20）

与Ⅲ组比较：＊P＜0.05；与Ⅱ组比较：#P＞0.05vs.groupⅢ：＊P＜0.05；vs.groupⅡ：#P＞0.05

指标MAP/mmHg T0T1T2组别Ⅰ组Ⅱ组Ⅲ组Ⅰ组Ⅱ组Ⅲ组T3T4T5 HR/次·min-1 99.3±16.7 103.8±14.9 101.4±15.7 72.2±11.3 73.5±10.4 70.9±12.3 110.0±17.3 108.0±12.8 104.0±15.3 75.3±14.1 76.4±12.9 75.3±10.7 105.4±17.2＊#101.3±13.2 127.7±14.9 80.3±14.2＊#78.5±10.6 93.5±13.5 99.6±13.5＊#100.3±14.2 130.1±15.8 79.7±12.1＊#77.3±13.2 96.4±11.5 110.2±9.7＊#103.2±10.7 138.3±16.3 76.4±10.3＊#71.4±9.6 98.2±13.5 104.0±12.7＊#100.7±13.3 133.5±12.9 80.7±10.5＊#79.3±14.2 94.2±11.3

术后各时点VAS评分Ⅲ组明显高于Ⅰ、Ⅱ组（P＞0.05），但Ⅰ、Ⅱ组差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 3组疼痛VAS评分（±s，n＝20）Tab 3VAS scoring of 3 group（s±s ，n＝20）

表3 3组疼痛VAS评分（±s，n＝20）Tab 3VAS scoring of 3 group（s±s ，n＝20）

与Ⅲ组比较：＊P＜0.05；与Ⅱ组比较：#P＞0.05vs.groupⅢ：＊P＜0.05；vs.groupⅡ：#P＞0.05

组别Ⅰ组Ⅱ组Ⅲ组T2T3T4T5 3.55±0.83＊#3.42±0.68 6.17±0.62 1.85±0.99＊#1.72±0.96 5.29±1.20 2.61±0.79＊#2.42±0.82 5.36±0.84 2.12±0.79＊#2.43±0.68 6.11±0.62

2.4 不良反应

Ⅱ组术后呕吐发生率高于Ⅰ、Ⅲ组（P＜0.05）；Ⅲ组术后烦躁明显多于Ⅰ、Ⅱ组（P＜0.05），见表4。

表43 组苏醒期并发症比较（n，%%）Tab 4 Comparison of complications of 3 groups in recovery period（n，%%）

3 讨论

瑞芬太尼是μ阿片受体的强效激动剂，在体内迅速被非特异性酯酶水解，起效迅速，作用持续时间短，体内无蓄积，持续输注后半衰期恒定，是较为理想的阿片类药[1]。但由于其镇痛时间短，易产生急性阿片耐受和超敏现象[2]，若以瑞芬太尼为基础的全身麻醉没有采取术后镇痛措施，患者会产生严重的术后疼痛。

曲马多常用于术后镇痛，常用量为100 mg或1.5 mg·kg－1，临床上已证实其安全、有效[3，4]。本研究中Ⅱ组即曲马多组VAS评分显示良好的镇痛效果，与上述报道相符，但恶心、呕吐患者明显较其他组多。

NSAIDs无恶心、呕吐、尿潴留、呼吸抑制、瘙痒等副反应，被广泛用于各种手术后镇痛。NSAIDs的消炎镇痛作用主要是通过抑制膜磷脂-花生四烯酸-前列腺素代谢途径中的COX-2的活性。而环氧合酶-1（COX-1）诱导产生的前列腺素起生理保护作用，如维护胃肠道黏膜的完整性、调节肾血流量和血小板功能。氯诺昔康是环氧合酶（COX）非特异性抑制剂，广泛用于术后镇痛，但单独应用不能完全防治全麻苏醒期应激[5]。本文Ⅲ组即氯诺昔康组术后VAS评分及MAP、HR及术后烦躁均高于其他组，可能与镇痛效应较弱不能完全抑制术后疼痛有关。因此，不能单独用于瑞芬太尼全麻术后的止痛，应与其它镇痛药合用为宜。

帕瑞昔布是一种COX-2特异性抑制剂，对COX-2的选择性抑制强度比对COX-1的选择性抑制作用强2.8万倍[6]，在发挥镇痛抗炎作用的同时，不影响胃黏膜、血小板及肾功能。静脉注射后迅速被肝酯酶水解为活性代谢物质——戊地昔布，平均起效时间为12 min，达峰值时间30 min。帕瑞昔布可用于下肢及腹部手术后镇痛[7]，在老年患者中使用并不增加不良反应[8]。本研究中Ⅰ组即帕瑞昔布组患者在术毕前1 h静注帕瑞昔布40 mg，结果显示术后各时点血流动力学及VAS评分与曲马多组相似，强于氯诺昔康，但烦躁、呕吐等并发症少于曲马多，表明其能明显抑制老年患者瑞芬太尼全麻术后急性疼痛。

有文献认为第2代COX-2抑制剂增加心血管风险[9]。本研究未发现相关的不良反应。由于本文观察的病例数有限，尚待进一步研究。

综上所述，帕瑞昔布用于抑制老年患者瑞芬太尼麻醉术后急性疼痛是一种较理想选择。

[2] 汪忠玉，魏 薇，郑利民.小剂量氯胺酮用于瑞芬太尼麻醉后痛觉过敏的临床研究[J].中国实用医药，2009，4（4）：19.

[3] Cafiero T，Di Minno RM，Sivolella G，et al.Immediate postoperative pain management in patients undergoing major abdominal surgery after remifentanil-based anesthesia：sufentanil vs.tramadol[J].Minerva Anestesiol，2004，70（9）：661.

[4] 蒋迎九，李朝先，向小勇，等.肌肉注射曲马多对老年患者开胸术后镇痛的疗效观察[J].中国药房，2003，14（12）：739.

[5] 傅得兴，封宇飞.非甾体类抗炎药的安全性研究[J].中国全科医学，2008，11（2）：136.

[6] 张兆航，杜洪玫，张 丽，等.瑞芬太尼联合氯诺昔康用于全麻患者苏醒期清醒无痛拔管[J].山东大学学报（医学版），2008，46（1）：104.

[7] 罗 莹，张海峰，朱立光，等.帕瑞昔布用于下肢及腹部手术术后镇痛对节约吗啡用量的系统评价[J].广西医学，2008，30（6）：799.

[8] 彭 涛，王 林.第二代环氧合酶-2抑制剂[J].国外医学-药学分册，2003，30（5）：291.

[9] 崔向丽，赵志刚，陈 丽，等.新型注射用选择性COX-2抑制剂帕瑞昔布钠[J].中国新药杂志，2009，18（14）：1 283.