523660 东莞市清溪医院 陈守坚 叶强 黄磊 梁玉英 胡艳

老年人麻醉耐受性差，选择合理的麻醉方式和药物尤为重要。腰-硬联合阻滞由于技术的改进在临床上得以广泛应用。罗哌卡因是一种新型长效酰胺类局麻药，毒性小，具有独特的感觉-运动阻滞分离特点，我们将小剂量轻比重罗哌卡因腰-硬联合阻滞用于老年下肢手术，取得了较好效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择择期或急症下肢手术老年病人60例，男38例，女22例；年龄68～97岁；体重35～71 kg，ASAⅡ～Ⅲ级，所有病人均存在不同情况并发症。手术类型：全髋关节置换3例，人工股骨头置换15例，各类下肢骨折复位内固定37例，下肢截肢(趾)5例。随机分为3组，每组20例。R1组：0.5%罗哌卡因10 mg，R2组：0.4%罗哌卡因8 mg，R3组：0.3%罗哌卡因5～7 mg。均由瑞士阿斯利康生产的1%罗哌卡因＋注射用水稀释制成轻比重液。

1.2 麻醉方法 所有病人术前均不用镇静药，单纯给予阿托品或长托宁注射液0.5 mg，术前30 min肌注，入室后予心电监护、吸氧、开放静脉通路，6%羟乙基淀粉适度快速输注。咪唑安定1～2 mg，复合芬太尼1～2 μg/kg体重(不超过0.1 mg)静脉注射镇痛镇静，5 min后取侧卧位，患侧在上，采用国产苏嘉腰-硬联合阻滞穿刺包，L3-4间隙行腰-硬联合穿刺，成功后蛛网膜下腔注入局麻药，注药速度0.2 mL/s，置入硬膜外导管3～4 cm，保持侧卧体位10 min待麻醉平面固定后平卧 (手术体位侧卧位则不必改变)。麻醉作用减退则以0.25%罗哌卡因5～8 mL硬外腔注入。麻醉中如收缩压低于基础值的30%或90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，静注麻黄碱5～10 mg；若心率低于55次/min，静注阿托品0.2～0.5 mg；术中输注复方氯化钠或6%羟乙基淀粉，视出血量多少和血压稳定性按输血规范酌情输血。

1.3 观察指标

1.3.1 监测HR、BP、SpO2以病人入手术室血压和心率为基础值，连续监测给药后每隔3 min的HR、BP、SpO2。记录基础值(T0)、腰麻给药后3 min(T1)、30 min(T2)、60 min(T3)、120 min(T4)5个时点血压值，观察记录低血压发生率(以收缩压低于基础值30%或90 mmHg为标准)。

1.3.2 感觉阻滞评定和运动阻滞 用针刺法测试感觉阻滞平面，观察T11感觉阻滞起效时间(T11平面完全无痛的起效时间)、感觉阻滞最高平面(达到完全无痛的平面上界)、感觉阻滞持续时间(感觉阻滞消退至S1-2节段时间)。运动阻滞由手术医生对各组病人的肌松评价判定。

1.3.3 麻醉并发症和不良反应 记录恶心呕吐、术中寒战、头痛、腰背痛、神经系统症状发生情况。

2 统计分析

对观察数据计数资料采用卡方检验处理，计量资料采用均数±标准差(x±s)表示和中位数(范围)、频数显示。组内比较采用t检验，组间比较以单因素方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3组病人性别、年龄、体重、身高、ASA分级、手术持续时间差异无统计学意义(P＞0.05)。

1)3组均成功实施单侧阻滞，镇痛效果满意。3组T11平面感觉起效时间、最高感觉阻滞平面差异无统计学意义，感觉阻滞恢复时间R1组＞R2组＞R3组(P＜0.01)(表1)。3组麻醉阻滞平面差异无统计学意义，术中肌松评定R3组差于R1、R2组(P＜0.05)，但能满足手术需要。R3组2例手术时间超过1.5 h而予硬外追加用药。

表1 3组感觉阻滞情况和肌松评判

2)麻醉后R1组和R2组血压下降明显，与基础值相比差异有统计学意义(P＜0.01)，R3组则前后无明显变化。3组血压降幅组间比较差异有统计学意义(表2)，低血压的发生率R1组＞R3组(P＜0.05)。R1组5例出现低血压，3例使用麻黄碱处理。R3组血流动力学保持稳定，无低血压出现。

表2 3组各时点SBP、DBP变化(x±s)

3)恶心呕吐R1组发生3例，R3组0例，组间差异无统计学意义(P＞0.05)。R1组出现心动过缓1例，R1、R2两组各出现寒战1例，术后随访3组均无神经系统症状(表3)。

表3 3组不良反应及并发症[例(%)]

4 讨论

老年人器官功能退化，并发症多，代偿能力差，麻醉耐受性低。老年麻醉应首选对生理干扰小，麻醉停止后能迅速恢复功能的药物和方法[1]。腰-硬联合阻滞麻醉起效快，阻滞完善，副作用少，留置硬外导管可连续给药，是下肢手术的理想选择。罗哌卡因是一种新型长效酰胺类局麻药，具有心脏和中枢神经毒性小，低浓度时感觉-运动阻滞分离特点，可安全用于蛛网膜下腔阻滞[2]。罗哌卡因用于腰麻的成人用量一般在8～22.5 mg[3]。老年人对腰麻敏感性增加，麻醉起效快，作用时间长，用药剂量应减少1/3～1/2[4]。有研究证实罗哌卡因7.5 mg等比重液腰-硬联合阻滞用于老年人安全可靠，循环和呼吸稳定[5]，另有研究应用更小剂量罗哌卡因4～5 mg连续腰麻能满足高龄患者人工髋关节置换的麻醉需要[6]。

本研究从便于病人穿刺体位摆放和减少腰麻对血流动力学干扰角度出发，采用不同剂量和浓度轻比重罗哌卡因腰-硬联合实施单侧阻滞对比研究。结果显示，3组轻比重局麻液起效迅速，镇痛满意。3组在感觉阻滞时间及最大阻滞平面方面差异无统计学意义，但在感觉阻滞消退方面差异有统计学意义，感觉阻滞消退至S1-2节段时间R3＜R2＜R1组。运动阻滞方面，由于本研究实施单侧阻滞，骨折患者不便进行运动阻滞相关测试，全部由外科医生评判患肢肌松效果。显示R3组肌松效果弱于R1和R2组，但不增加手术难度和影响手术进程，这与高龄病人体质多较瘦弱，肌肉萎缩松弛，肢体张力减弱有关，下肢手术对肌松的要求不高，因而高龄患者下肢手术应侧重考虑感觉阻滞的完善程度。本研究中，R3组感觉阻滞持续时间小于R1、R2组，2例手术时间过长硬外腔追加低浓度局麻药，效果良好。

下肢骨折病人由于疼痛原因穿刺体位的摆放非常困难，增加了麻醉操作难度。本研究中，我们全部静注适量咪唑安定＋芬太尼，达到一定镇静镇痛效果后取患肢向上的侧卧位，病人痛苦小，易于耐受，为穿刺成功创造了条件。该体位最适宜采用轻比重局麻液，注药后可保持穿刺体位等待阻滞平面充分固定，不影响麻醉医生硬外置管操作，部分手术体位即为穿刺体位，麻醉后不必再次搬动，减少了医护人员负担，且麻醉后血管扩张相对容量不足，体位搬动容易引起循环的剧烈波动，老年人代偿能力差，易致严重心脑血管意外。有研究指出：老年人应用重比重布比卡因腰麻，血压波动和应用血管活性药物的比例明显大于应用等比重者[7]，轻比重实施患肢单侧阻滞，麻醉区域局限，对血流动力学影响更加轻微。因而轻比重腰麻大大增加了麻醉安全性。腰麻用药对患者血压、心率的影响与其用药浓度、剂量、麻醉阻滞范围和程度呈正相关。

本研究3组阻滞平面差异无统计学意义，血压下降幅度R1组＞R2组＞R3组，差异有统计学意义，且R1组血压的恢复较慢，这应是各组用药剂量和浓度不同，导致阻滞程度不一致所致，体现了罗哌卡因感觉-运动阻滞分离特点的浓度、剂量相关性。在R3组中，我们对组内病例按＜80岁，80～90岁，＞90岁3个年龄段分别给予0.3%浓度7 mg、6 mg、5 mg剂量，发现各个年龄段镇痛效果满意，运动阻滞轻微，麻醉前后血压基本维持恒定，无一例出现低血压，这与蔡铁良等[8]的观察结果一致。麻醉不良反应方面，R3组没有观察到恶心呕吐、心动过缓、术中寒战等现象，患者术中基本保持安静状态，呼吸均匀，脉搏稳定，麻醉质量明显优于R1、R2组。

综上所述，小剂量轻比重低浓度罗哌卡因(0.3%，5～7 mg)腰-硬联合阻滞用于老年人下肢手术阻滞效果满意，呼吸循环稳定，不良反应少，术后恢复快，是老年下肢手术较为理想的麻醉选择。

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[6]王心田，马武华，李荣胜，等.轻比重罗哌卡因腰麻用于老年病人人工关节置换术的量-效关系[J].临床麻醉学杂志，2008，24(1)：23-25.

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