崔 刚

腰麻联合硬膜外麻醉（combined spinal/epidural anesthesia，CSEA）是20世纪80年代新发展的一种麻醉方法，目前占全部麻醉的20%[1]。它兼有腰麻（SA）起效快、作用完善和连续硬膜外麻醉（CEA）作用时间灵活、术后硬膜外腔镇痛等特点。自2008年10月至2009年4月牡丹江市肿瘤医院将其应用于子宫癌扩大根治术中，取得满意效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008年10月至2009年4月收治择期子宫癌扩大根治术患者80例，年龄39～66岁，随机分为腰麻联合硬膜外麻醉CSEA组和连续硬膜外麻醉CEA组，每组40例。两组临床资料差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 麻醉方法

两组均于术前30min肌内注射阿托品0.5mg和鲁米那钠100mg，入室后监测心电图、无创血压、心率、呼吸频率及血氧饱和度，建立静脉通道，并在0.5h内输入林格液300～500mL。

1.2.1 CSEA组

采用联合穿刺包，先行硬膜外穿刺成功后，退出针蕊插入腰穿针，通过硬脊膜入蛛网膜下腔注入比重0.75%布比卡因2mL行腰麻，退出腰穿针后向头端置入硬膜外导管5cm备用[2]。腰麻20min后，硬膜外给予0.75%布比卡因3mL为试验量，以确认导管在硬膜外腔，视阻滞平面适当硬膜外追加局麻药。按手术需要及患者情况每隔90～120min追加0.75%布比卡因5～6mL，3次追加0.75%布比卡因5～6mL时间隔45min。

1.2.2 CEA组

用硬膜外穿刺包，直接实施硬膜外穿刺置管。硬膜外给药先以0.75%布比卡因3mL为试验剂量，确认导管在硬膜外腔后，分两次每隔45min注入0.75%布比卡因各5～6mL。

1.3 观察项目

观察并记录各组麻醉显效时间，阻滞平面，用药量，术后4h的不良反应。麻醉效果评价包括镇痛、腹肌松弛和骶神经阻滞情况。其中镇痛质量评价分级：优（无痛，无须任何辅助性镇痛镇静剂）、良（疼痛轻微，有不适感，须用适当辅助性镇痛剂）、差（疼痛不可忍，镇痛药效果欠佳，干扰手术）。腹肌松弛效果评价：由术者评价，分为优（腹部肌肉松弛，无肌张力）、良（有干扰的肌张力，但影响不大）、差（肌张力干扰严重，影响手术）。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 两组起效时间、阻滞界面、用药量比较

CSEA组起效时间（8.87±0.67）min，CEA组（20.12±2.53）min；阻滞界面CSEA组T4±1，CEA组T7±1.5；CSEA组用药量（10.21±1.28）mL，CEA组（23.51±1.14）mL，见表1。

表1 两组起效时间、阻滞界面、用药量比较

CSEA组起效时间快、用药量小、阻滞范围广，两组间差异有显著性（P＜0.01）

2.2 麻醉效果

CESA组在镇痛、腹肌松弛、骶神经组织3项中全部为优。CEA组镇痛优31例，良9例；腹肌松弛优27例，良13例；骶神经阻滞优19例，良17例，差4例。CESA组镇痛完全，肌松满意率高于CEA组，骶神经阻滞情况中CESA满意度远高于CEA组。

2.3 不良反应

两组术中均有不同程度的血压下降，并通过输液、输血或代血浆等处理予以纠正。

3 讨 论

任何手术创伤都会导致机体的应激反应，出现以交感神经兴奋和垂体-肾上腺皮质分泌增多为主的一系列神经-内分泌反应，使机体分解激素增多，合成激素减少，导致心跳加快、血压升高、血糖增高等一系列反应，对机体造成不利影响。在手术和麻醉过程中选用恰当的麻醉药物和技术可以对围手术期应激激素引起的短暂性生理改变予以调控，预防和减轻应激反应，降低高代谢状态，从而减少术中和术后并发症[3,4]。

全麻联合硬膜外麻醉，椎管内阻滞范围在L4～L2阻断了手术区域相关部位的交感神经兴奋功能，显著抑制肾上腺皮质的功能，减轻了切皮、手术刺激引起的Cor分泌增加，同时硬膜外阻滞使疼痛主要传入途径被阻断，减少了疼痛刺激的传入量，而经次要传入途径传入的有害刺激在中枢被全麻药物所抑制[5]，因而达到内分泌功能稳定作用。腰麻硬膜外联合阻滞既发挥腰麻作用迅速、肌松完全的特点，也可通过硬膜外导管注入药物增加麻醉平面及延长麻醉时间[6]。具有起效快，效果确切，肌松满意，阻滞作用完善，时间无限制，局麻药用量小，血浆局麻药浓度低，毒性发生率低，可行术后镇痛等优点[7]。

本组观察，CSEA组起效时间快、用药量小、阻滞范围广，且麻醉效果评价优于CEA；不良反应主要是不同程度的血压下降，通过输液、输血或代血浆等处理得以纠正。

腰麻联合硬膜麻醉在子宫癌扩大根治术中的麻醉效果确切，比单纯连续硬膜外麻醉效果CESA保留了腰麻（SA）和CEA的优点，虽有一过性的血压下降，经正确处理后无碍。

[1]杭燕南,庄心良,蒋豪,等.当代麻醉学[M].上海:上海科技出版社,2002:938.

[2]黄宇光,罗爱伦.世纪医师丛书麻醉科分册[M].北京:中国医科大学出版社,2000:138-139.

[3]李晓晖,冯亚松.硬膜外阻滞复合全麻对手术病人血糖和促甲状腺激素的影响[J].临床麻醉学杂志,2001,17(12):690.

[4]Segawa H,Mori K,Kasai K,et a1.The role of the phrenic nerves in stress response in upper abdominal surgr[J].Anesth Analg,1996,82(6):1215-1224.

[5]Amado J A,Diago M C.Delayed ACTH response to human cortieotropin reseasing hormone during eardiopulmonary bypass under diazepam-high dose fentanyl anaesthesia[J].Anaesthesia,1994,49(4):300-303.

[6]杨文科,翁建东,周东贤.腰硬联合麻醉时不同注药速度对麻醉平面的影响[J].临床麻醉学杂志,2003,19(1):49.

[7]江楠,黄文起,肖亮灿,等.腰硬联合麻醉时不同注药速度对麻醉效果的影响[J].临床麻醉学杂志,2000,16(12):623.