周从义 李朝晖 张毓敏

患者女性, 22 岁。早孕建卡作心电图。 12导联同步心电图示:窦性P波散在出现, P-P间距 0.85 ～0.97s, 频率62 ～71次/分,下传的P-R间期0.13s。多数P波在Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4～V6导联倒置, P′-P′间距 0.70s, 频率 86次/分,P′-R间期0.13s,下传的QRS波群与窦性相同, 为起源于左房下部的房性异位心律。另可见与窦性R波相异的窄QRS波群。图1为12导联同步记录的aVF导联。明显可辨认的P波(两种P波合并计数)中, P5、6、8为窦性P波,仅P6下传心室。其余可辨认的P波均起源于左房下部的异位P′波。多数逆传至窦房结, 抑制了窦性激动或使窦性节律重整。少数逆传至窦房交接区与窦性激动发生干扰现象。 在图的中后段有几个房性异位节律点未发出冲动而乘机出现了窦性P波。末尾连续出现3个下传的房性异位P′波。 另可见长短相间的 R′-R′间距, 其前后均无相关的 P(P-)波。长R′-R′间距不是短R′-R′间距的倍数, R′波时限形态正常,为室上性。经测算为起源于房室交接区的加速性逸搏心律伴外传文氏阻滞。等同周期相等,为0.84 ～0.845s。心电图诊断:①窦性心律;②阵发性左房下部心律;③加速性交接性逸搏心律伴文氏外传阻滞;④窦房及房室交接区干扰现象。

图1 左房下部心律加速性交接性逸搏心律伴外传文氏阻滞

讨论本例窦性P波散在出现, 系房性异位频率明显快于窦性频率, 且多数逆传至窦房结抑制了窦性激动发放或使节律重整, 少数逆传至窦房交接区时与窦性节律发生了干扰现象, 故窦性节律几乎无法下传抵达心房。只有在图的中段后有几个房性异位节律(梯形图A行中“O”处)未发出冲动, 此时窦性激动才有机会下传至心房, 其中只有一次窦性激动下传至心室。

本例特殊而又较难判断之处在于:①交接性异位激动R′-R′间距长短相间,长R′-R′间距不是短R′-R′间距的倍数而>两个短R′-R′间距, 规律出现。上述表现可排除4∶2二度Ⅱ型房室阻滞。经测算并作梯形图实为4∶3 文氏型外传阻滞, 由于干扰而表现为 4∶2下传。其原因系每一文氏周中第三个应该下传的激动,因各种干扰未下传。 由于文氏周期中每搏外传时间进行性延长,每一组文氏周期中第3个激动在进一步延长的缓慢外传中, 不是遇上房性异位激动就是遇到窦性激动先期通过交接区使下传受阻。 第4个异位激动不管干扰存在与否均正常下传阻滞, 故使文氏周期表现为4∶2外传现象;②图中可推算出 3个完整的文氏周期而仅表现出一个完整的文氏周期。由于干扰现象, 第一个文氏周期“无头”,第三个文氏周期“无尾”。二者均系外传之前房性异位激动已略先于它们通过交接区下传, 使这两个异位节律点正处于交接区有效不应期无法外传(梯形图A-V行 处)。交接性异位节律的R′波与窦性、房性下传的R波相异, 为非时相性室内差异传导。系异位起搏点位于交接区外周部分, 离中心点和传导系统较远, 在交接区内沿纵向分离的房室通道偏心性下传, 致一侧心室较另一侧心室略提前发生激动而使QRS波群变形,但仍为室上性[1]。

1 朱力华,方炳森,张文篪.专题心电图精解.天津:天津科学技术出版社, 2004.472、497