朱芳恒

（河南省新乡市中心医院病理科，河南 新乡 453000）

MMT是指由上皮成分和间叶成分共同组成的双向性肿瘤，根据上皮和间叶2种成分的良恶性可分为4类：①上皮、间叶均良性（如腺纤维瘤、腺肌瘤）；②上皮良性、间叶恶性（Mülerian腺肉瘤）；③上皮恶性、间叶良性（癌纤维瘤）；④上皮、间叶均恶性（恶性Mülerian混合瘤）[1]，MMT是一种较少见的肿瘤，临床行为范围从良性（腺纤维瘤、腺肌瘤）到高度恶性（MMMT）。将笔者遇到的2例MMT，就其临床病理特征、生物学行为及预后进行讨论。

1 材料与方法

收集我院2006～2009年诊断的2例MMT。所有标本均经10%福尔马林固定，石蜡包埋，常规HE染色，光镜观察。同时用SP法进行免疫组化染色，选用抗体有：CK、Vimentin、EMA、CD99、CD56、Inhibin-α、HMB45、S-100、Desmin、MyoD1、CD10、SMA、CD45。抗体类型为即用型，购至福州迈新生物技术有限公司。

2 结果

2.1 临床资料

女性患者2例，年龄分别为63和65岁。临床症状例1表现为阴道不规则出血半年；例2表现为无诱因腹胀、间断性腹痛。B超显示：例1子宫增大，宫腔内见息肉样肿物，宫壁间见有结节性肿物，双卵巢增大；例2附件区见混合型包块，囊实性。

2.2 病理学检查

例1，宫腔内见息肉状肿物，大小约8.0 cm×1.5 cm×1.5 cm，充满宫腔，突向子宫颈管，表面灰白灰红色，质脆；宫壁厚约2～5 cm，灰白色，质脆，壁间见瘤样结节，大小约5 cm×3 cm×3 cm（图 1a），双侧卵巢大小分别为 2.0 cm×2.0 cm×1.8 cm 和2 cm×2 cm×1 cm，实性。镜检：肿瘤表面部分肉瘤间质中见大小不一的子宫内膜样腺体（图1b），肿瘤深部为肉瘤过度生长区域（占80%），由分化差的肉瘤组成；细胞形态各异，多核，深染，围绕管腔生长（图1c），局部伴出血坏死并见软骨肉瘤成分（图1d），肿瘤浸润宫壁深层。

[图1a宫腔内见息肉状肿物，充满宫腔，突向子宫颈管，壁间见瘤样结节；图1b肿瘤表面部分肉瘤间质中见大小不一的子宫内膜样腺体；图1c肿瘤深部为肉瘤过度生长区域（占80%），由分化差的肉瘤组成；细胞形态各异，多核，深染，围绕管腔生长；图1d局部伴出血坏死并见软骨肉瘤成分]

[图2a肿瘤大部分为肉瘤成分，少部分为上皮癌成分，肉瘤细胞呈梭形，异型性明显，瘤巨细胞多见，核深染；图2b间质血管和周边肉瘤成分形成“袖套”样结构；图2c肿瘤见坏死，异源性肉瘤成分（软骨肉瘤样）；图2d网膜见上皮癌成分转移，呈微乳头状，沙砾体可见]

例2，全子宫和双附件（分离开），子宫大小11 cm×8 cm×4 cm，壁厚1.5 cm，内膜0.1 cm，宫颈光滑，右侧卵巢大小5.0 cm×3.0 cm×2.5 cm，左侧 3.0 cm×3.0 cm×2.5 cm，囊实性，实性区质地脆，灰白色；网膜组织6.0 cm×3.0 cm×1.5 cm，灰黄灰红色，结节状，质地稍硬。镜检：肿瘤大部分为肉瘤成分，少部分为上皮癌成分，未见二者典型混合结构。肉瘤细胞呈梭形，异型性明显，瘤巨细胞多见，核深染（图2a），间质血管和周边肉瘤成分形成“袖套”样结构（图2b），肿瘤见坏死，异源性肉瘤成分（软骨肉瘤样）（图2c），上皮癌呈微乳头状，沙砾体可见。网膜内见腺癌种植转移（图2d）。

2.3 免疫表型

2例中，腺体成分CK和EMA表达阳性，肉瘤成分Vimentin 阳性，例 1 CD99 弱阳性。56、Inhibin-α、HMB45、S-100、Desmin、MyoD1、CD10、SMA、CD45 均呈阴性。

3 讨论

子宫 MA是 1974年由 Clement等[2]首次描述。根据Clement和Scully[3]的大宗病例报道，患者发病年龄14～89岁，平均58.9岁，以绝经后女性多见，通常的症状和体征是不规则阴道出血和脱出宫颈外口的息肉状肿物。大体上一般表现为宫腔内实性息肉状肿物，部分区域呈囊实性。镜下，典型表现呈良性腺上皮和肉瘤（通常为低度恶性）间质成分混合，上皮可以是任何类型的Mülerian上皮系列，以增生期样子宫内膜腺体常见。肉瘤成分多表现为同源性恶性程度较低的子宫内膜间质肉瘤。20%病例可见异源性成分，通常为横纹肌肉瘤、血管肉瘤、脂肪肉瘤和软骨肉瘤等，这些异源性肉瘤成分往往伴有过度增生（存肉瘤成分超过肿瘤的25%）。常表现为浸润肌层甚至达浆膜，浸润成分为纯肉瘤，并常有脉管侵犯。本组病例中例1可见分化差的纤维肉瘤及少许软骨肉瘤，并见脉管内瘤栓。

Mülerian腺肉瘤伴肉瘤过度生长由Clement和Scully[4]于1989年最早报道，它是指除腺肉瘤的基本结构外，无腺体的纯肉瘤成分大于整个肿瘤的25%，一般在全子宫切除标本才能正确诊断。大多数病例起源于子宫（71%），其他部位包括卵巢（15%）、盆腔（12%）及子宫颈（2%）[5]。本组病例中例 1 病变发生在子宫腔，例2发生在卵巢。

Mülerian腺肉瘤伴肉瘤过度生长的鉴别诊断，①子宫内膜间质肉瘤：肿瘤的边缘有时可见陷入的子宫内膜腺体，但腺体分布稀疏，亦无特征性间质“袖套”样结构。同时，肿瘤常强阳性表达CD10对诊断也有帮助。②癌肉瘤：上皮成分有显著的恶性特征，肉瘤成分多样性；而Mülerian腺肉瘤伴肉瘤过度生长中腺体成分为良性，并有间质袖套结构。③梭形细胞恶性黑色素瘤：常表现为肉瘤样，但梭形细胞核具有核仁，上皮样特征，免疫表型 HMB45、S-100阳性，无腺体结构；④横纹肌肉瘤：横纹肌肉瘤是Mülerian腺肉瘤伴肉瘤过度生长中最常见的异源性成分，Mülerian腺肉瘤中如有横纹肌细胞存在，常提示须寻找过度生长的肉瘤成分，但横纹肌肉瘤中无典型的Mülerian腺肉瘤成分。另外，CK、Vimentin、EMA免疫组化染色对诊断也有帮助。

MMMT的鉴别诊断最重要的是未成熟性畸胎瘤，后者可见多胚层结构，如皮肤附件、上皮成分、神经角质或神经管结构等，发病年龄多为儿童和青少年，而MMMT几乎所有病例均见于绝经后妇女（常有生育少史）[6]。

MASO和MMMT的治疗仍然以手术切除为主，辅助性放疗和化疗的作用存在争议。王海霞等[7]研究显示，子宫MMMT易发生远处转移，易复发，预后差。从11例有随访结果看，8例存活2年以上，均为Ⅰ期和Ⅱ期患者，但5年存活率为零，而卵巢的MMMT大多在手术时已扩散至卵巢外[6]。本组例2腹膜可见转移种植，而MASO复发率为44%～70%，40%发生血行转移，31%～85%患者死于肿瘤进展期，病死率近似与MMMT或其他高度恶性的子宫肉瘤。MASO中肉瘤过度生长本身就提示预后较差，脉管侵犯，子宫外播散及异源性横纹肌肉瘤成分均与预后差有关[4,5,7]。本组2例均行子宫全切术＋淋巴结清扫＋化疗，随访例1在术后9个月、例2术后13个月病死于肿瘤。

总之，子宫MMMT及MASO和经典MA相比，更具侵袭性，与术后复发、转移及预后差有关，因病例少见，其临床生物学行为及预后须积累更多的病例及长期随访来进一步证实，探索有效的治疗方法以改善预后，并且要尽早发现，尽早治疗。

[1]Tavassoli FA,Devilec P.World Health Organization classification of tumors.Pathology and genetics,tumors of the breast and female genital organs[M].Lyon:IARC Press,2003:245-249.

[2]Clement PB,Scully RE.Mülerian adenosarcoma of the uterus.A clinicopathologic analysis of ten cases of a distinctive type of mülerian mixed tumor[J].Cancer,1974,34(4):1138-1149.

[3]Clement PB,Scully RE.Mülerian adenosarcoma of the uterus.a clinicopathologic analysis of 100 cases with a review of the literature[J].Hum Pathol,1990,21(4):363-381.

[4]Clement,Philip B.M.D.Mülerian adenosarcoma of the uterus with sarcomatous overgrowth:A clinicopathological analysis of 10 cases[J].Am J Surg Pathol,1989,13(1):28-38.

[5]Verschraegen CF,Vasuratna A,Edwards C,et al.clinicopathologic analysis of Mülerian adenosarcoma:the M.D.Anderson Cancer Center Experience[J].Oncol Rep,1998,5(4):939-944.

[6]阿克曼.阿克曼外科病理学:上卷[M].回允中,译.9版.北京:北京大学医学出版社,2006:1673-1674.

[7]王海霞,赵俊红,解其贵,等.17例子宫恶性中胚叶混合瘤临床病例特征及PRA、PRB蛋白表达及其意义[J].中国癌症杂志,2008,18(10):740-743.