凌国辉 林 彬 陈玉桂

广东省广州医学院附属肿瘤医院（510095）

肾损伤是泌尿科常见病症之一，为了赢得更好的治疗效果，往往需要准确诊断病变情况，静脉肾盂造影是临床上常用诊断手段。传统上常使用离子型对比剂，如泛影葡胺、泛影钠、碘吡啦啥等[1]，随着影像学技术的发展，非离子型对比剂也得到广泛应用，如Iopamiro、Omipaque等。为了探讨两种类型的对比剂对患者的不良反应影响，我们对75例肾盂造影患者的临床资料进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择从2006年3月至2008年2月前来广州医学院附属肿瘤医院接受静脉肾盂造影检查的肾损伤患者75例，均无无禁忌证和过敏史。男46例，女29例。年龄最小14岁，最大78岁，平均47.5岁。受伤原因：交通事故48例，坠落伤14例，暴力伤7例，其他6例。临床症状：主要为伤侧隆起，皮肤青紫，肾区疼痛，肌肉紧张。所有患者按照年龄、性别、受伤原因、临床症状等随机分为实验组和对照组，实验组39例，对照组36例，两组在一般资料方面无显著性差异，具有可比性。

1.2 方法

造影前禁食禁水10～14h，清洁肠道，采用荷兰MA(X)L 800MA X线机电视下行静脉肾盂造影检查，所有患者在造影前静脉注射1mL浓度为30%的复方泛影葡胺进行碘过敏试验。对照组行顺行性静脉肾盂造影。给予离子型对比剂60%复方泛影葡胺20～40mL（大致按0.5mL/kg），5min内静脉注完，效果不佳者酌情加大剂量。实验组造影方法同对照组，给予非离子型对比剂300mg/mL欧乃派克20mL静脉注射，5min内静脉注完。注射过程中情绪紧张者给予适当的心理安慰。初显时间为注射完药物至电视下见药物显示计算；满意时间为注射完药物至电视下肾盂和肾盏充盈完全。注射后详细记录剂量、注射速度、初显时间、满意时间、药物反应等。

1.3 不良反应评价

轻度不良反应：局部荨麻疹、轻度喉头水肿，喷嚏、咳嗽、呕吐、恶心、热感、皮肤瘙痒等。中度不良反应：血压下降、支气管痉挛、全身荨麻疹、中度喉头水肿等；重度不良反应：心室颤动、呼吸困难、休克、心脏停搏、喉头严重水肿、肺水肿等。

2 结 果

所有患者均达到诊断要求，两组初显时间为3～6min，满意时间为5～8min，无限制性差异（P＞0.05）；实验组不良反应率为12.8%，对照组不良反应率为30.6%，两组相比具有显著性差异（P＜0.05），具体统计如表1所示。实验组无重度不良反应，对照组有两例重度不良反应，分别为喉头严重水肿和呼吸困难，经对症治疗后得到控制。

表1 两组不良反应统计

3 讨 论

肾脏深藏于肾窝，受到周围结构较好的保护，正常肾脏有1～2cm的活动度，故肾脏不易受损。但从另一方面观察，肾脏被挤于脊柱和其横突之间而受到损伤，下位肋骨骨折的断端可穿入肾实质；后面的骨质结构也可以引起肾损伤，因此受到突然外力作用时，容易导致发病。X线检查对肾损伤的诊断极为重要，应尽可能及早进行，否则可因腹部气胀而隐蔽肾脏阴影的轮廓。X线可现实大致的病变范围，另外尚可能发现有腹腔内气液平面、游离气体、骨折、腹腔内容变位、气肾损伤胸等[2]。而排泄性尿路造影术能较为精确的确定肾损伤的程度和范围。对比剂是为增强影响观察效果而注入（或服用）到人体组织或器官的化学制品。由于其密度高于或低于周围组织，形成的对比用某些器械可以显示图像，从而达到诊断的目的。

从我们的临床经验来看，轻度的肾损伤可无任何迹象或仅为个别肾盏的轻度受压变形或在肾盏以外出现囊状的局限阴影。血块存在于肾盂、肾盏内表现为充盈缺损。广泛肾损伤时，一个弥漫不规则的阴影可扩展到肾实质的一部分或肾周，对比剂排泄延迟。外伤性肾动静脉瘘则表现为肾静肾损伤与重金属中毒脉过早显影，于动静脉之间有一囊状结构的通道，无血管区限于小范围肾实质时说明伤情轻。集合系统有撕裂伤时可见对比剂外溢。如其周围为均匀的正常显影表示血供良好，而周围呈斑点状不均匀的显影或显影度降低应考虑周围肾组织外伤性血管栓塞或严重而持久的血管痉挛。典型的肾内血肿表现为叶间动脉的移位或歪斜以及局部肾实质期显影度降低。

20世纪50年代三碘苯被发现，由此产生的各类对比剂至今仍在广泛使用，60年代末，瑞典放射学家Almen提出了非离子型对比剂概念，并于1971年报道了第一个非离子型单体对比剂——甲泛葡胺，此后对比剂得到广泛的发展和丰富，极大的提高了诊断价值，但由此产生的造影不良反应也日益被人们所重视。

对比剂反应可分为特异质反应及物理-化学反应。①特异质反应：与剂量和种类无关，包括如细胞释放介质、抗原抗体反应、激活系统、胆碱能作用等。对比剂反应中的血管性水肿、喉头水肿、荨麻诊、支气管痉挛、严重血压下降等均属特异质反应。②物理-化学反应：发生率及严重程度与剂量和种类有关，对比剂反应中常见的呕吐、恶心、潮红、发热及局部疼痛等均为此类反应。主要包括：①水溶性：由于碘原子具有高度疏水性，因此难到达到无限的水溶性。非离子型对比剂中的水溶性则来自分子核心，可与生物大分子的结合以降低对比剂的生物活性，离子型对比剂中的水溶性来自阳离子的盐，水溶性较低。②渗透压[3]：高渗的对比剂注液进入毛细血管，使血容量快速增加，细胞外液渗透压突急剧增加，细胞内液快速排出，细胞间连接变得松散、断裂导致血管内皮细胞皱缩，血-脑屏障受损，对比剂外渗至脑组织间隙，使神经细胞暴露在对比剂的化学毒性危险中。③电荷作用：离子型对比剂是由不具有造影功能的阳离子和具有造影作用的含碘根阴离子组成，后者带有负电荷，而前者则带正电荷。电荷可扰乱电离环境和电解质平衡，增加体液的传导性，进而影响正常生理过程。④化学毒性：是由于对比剂分子中疏水区与生物大分子结合，影响其正常功能，即所谓的"疏水效应"。离子型剂甲泛葡胺由于大量引入疏水基团故化学毒性很大。非离子型对比剂中亲水基团能有效地遮盖疏水核心，因而毒性明显降低。⑤黏稠度：黏稠度由溶质颗粒的形状、浓度、与溶液及溶质颗粒之间的作用所决定。注入对比剂后可使血液-对比剂混事物黏稠度增加，从而可使血流减慢，对提高显影清晰度有利。非离子型二聚体对比剂与离子类对比剂相比黏稠度较高，因而显影效果更好。⑥红细胞损害：高渗使得红细胞变硬，呈棘细胞畸形，结不易或无法通过毛细血管，引起微循环紊乱。⑦疼痛与血管扩张：对比剂可直接作用于小动脉平滑肌，引起局部动脉扩张，产生热感及不适。⑧肾毒性：有氮质血症基础的患者可能诱发肾功能衰竭，较为少见。

从临床统计来看，实验组不良反应率为12.8%，对照组不良反应率为30.6%，两组相比具有显著性差异，实验组显示了更少的不良反应。因此我们认为，非离子型对比剂虽然在特异质反应方面和离子型对比剂相差不大，但在物理-化学反应方面有更明显的优势。因此，非离子型对比剂是安全有效的，值得在临床上应用和推广。

[1] 魏宜科,赵秀英,何彬彬.大剂量静脉肾盂造影对肾损伤的诊断价值[J].中华当代医学,2005,3(9):37-38.

[2] 乔树新,曾庆,柴志辉.离子型与非离子型含碘对比剂在静脉肾盂造影中不良反应的观察对比[J].医学信息,2009,22(6):163-164.

[3] 王彤春,杜文民.非离子型含碘造影剂不良反应Logistic回归分析[J].药物流行病学杂志,2008,17(3):167.