刘呈祥,唐景裕,方肇寅,张晓杰,田淑娟,武振河,刘 迪,赵爱杰,祖秀明

根据我地区近几年的监测,轮状病毒(rotavious,RV)是小儿秋冬季腹泻的主要病因,其次是人类杯状病毒 (human cycliviruses,HuCV)[1]。两种病毒的发病年龄和季节分布基本相似,发病时间主要集中在每年的 12月至次年 2月。少数患者治疗不及时可引起严重脱水、电解质紊乱甚至休克而威胁生命。为进一步证实轮状病毒和人类杯状病毒所致腹泻患儿的心肌受损情况,本研究将 2006年 10月—2008年 3月卢龙县医院儿科收治的 256例感染性腹泻住院患儿作为研究对象,对患儿同时做粪便样本的病毒检测和血清心肌酶活性测定及心电图检查,现将结果分析如下。

1 资料与方法

1.1 对象及分组 256例感染性腹泻患儿中男 132例,女 124例,年龄 6个月 ～3岁。采集患儿粪便样本置于 -2℃冰柜冻存待检测病毒,采集腹泻患儿清晨静脉血进行心肌酶活性测定并常规检查心电图。根据病毒检测结果分 3组,轮状病毒(+)组,122例,其中男 63例,女 59例,轻度脱水 71例,中度脱水 47例,重度脱水 4例;杯状病毒 (+)组,23例,其中男 12例,女 11例,轻度脱水 15例,中度脱水 7例,重度脱水 1例;病毒检测(-)组,111例,其中男 57例,女 54例,轻度脱水 60例,中度脱水 48例,重度脱水 3例。

1.2 方法 粪便样本病毒检测由中国疾病预防控制中心病毒病预防控制所完成。轮状病毒检测使用商售 A组轮状病毒检测试剂盒 (IDEIA,英国 DAKO)。轮状病毒 (+)标本进一步用 G血清型特异性 Mab的酶联免疫方法和 G血清型特异性引物[2]反转录聚合酶链式反应 (RTPCR)进行血清分型。用 P型特异性引导物的 RT-PCR进行基因分型[3]。对于轮状病毒 (-)粪便样本再进行杯状病毒检测:采用多价混合抗血清,由纯化的人类杯状病毒表达重组病毒样颗粒(VLPS)作抗原免疫家兔和豚鼠制备。酶联免疫 (EIA)采用双抗体夹心法[4],同时应用 RT-PCR法进行检测,参见文献[5]。腹泻患儿心肌酶活性测定和心电图检查由本院完成,采集患儿清晨静脉血进行心肌酶活性测定,分离血清,使用全自动生化仪 (TBA-40FR)检测谷氨酸氨基转移酶 (AST,参考值 0～40 U/L)、乳酸脱氢酶 (LDH,参考值 80～285 U/L)、磷酸肌酸激酶 (CK,参考值 25～200 U/L)、肌酸激酶同工酶 (CK-MB,参考值 0～25 U/L);同时对每一例受检者使用 12导心电图机 (Page Writer Trim型)检测心电图。

表 1 3组患儿心肌酶水平比较 (x±s,U/L)Table 1 Comparison of enzymes among three groups

1.3 统计学方法 计量资料采用 (x±s)表示,多组间均数的比较采用方差分析。

2 结果

2.1 共收集 256份粪便标本,轮状病毒(+)122例 (占 47.7%),杯状病毒(+)23例 (占 9.0%),病毒检测 (-)111例 (占 43.3%)。轮状病毒分型依次为 G3型、 G1型、 G2型、 G4型和 G9型。在 105份 P分型标本中最常见 P[8]型,其次为 P[4]型、P[6]型。人类杯状病毒 (+)患者 23例经 DNA测序均属于诺沃克病毒遗传组,流行株为 NLVGⅡ-4、 NLVGⅡ -3和 NLVGⅡ -7。

2.2 心肌酶检测 轮状病毒 (+)组心肌酶异常 68例 (55.74%),杯状病毒(+)组心肌酶异常 16例 (69.56%),病毒检测 (-)组心肌酶异常 21例(18.92%)。3组患儿心肌酶异常率间差异有统计学意义 (χ2=39.31,P＜0.05)。3组患儿 AST、LDH、 CK和 CK-MB水平间差异均有统计学意义 (P＜0.05);轮状病毒 (+)组和杯状病毒(+)组以上各指标水平与病毒检测(-)组比较,差异均有统计学意义 (P＜0.05),但轮状病毒 (+)组和杯状病毒 (+)组之间比较,差异无统计学意义 (P＞0.05,见表 1)。

2.3 对 84例心肌酶增高患儿行心电图和超声心动图检查,心电图示窦性心动过速82例,ST-T段改变 29例,低电压 9例,期前收缩 2例,束支传导阻滞 7例,正常26例。心脏超声检查发现仅 1例出现左室扩大,其他则未见异常。发现异常后立即给予卧床休息、控制输液速度、大剂量维生素 C、果糖二磷酸钠、肌苷及辅酶Q10等干预治疗。出院前复查心肌酶、心电图,绝大部分恢复正常,绝大多数窦性心动过速考虑为生理现象,1例室性期前收缩、5例不完全右束支传导阻滞未能恢复,综合分析考虑为生理性改变。

3 讨论

轮状病毒为呼肠病毒科轮状病毒属病毒,具有传染性。共分 7组,其中仅 A、B、C组可引起人类的腹泻,B、C组主要引起成人腹泻,而 A组是导致婴幼儿腹泻的病因,几乎所有的儿童到5岁时已经感染过轮状病毒[6],该病毒是秋冬季婴幼儿腹泻的首要病原体。但肠道不是其感染的惟一器官,早在 1980年,Sualsbury等在实验中首次证实了病毒血症的存在,国内周最明等[7]采用 PCR方法也证实了轮状病毒血症。许多研究者认为,轮状病毒感染早期发生的病毒血症是造成肠道外其他器官系统感染的前提。亦有轮状病毒引起心脏、呼吸道、神经系统、血液、肝、胆、胰及宫内等器官系统感染的报道。

人类杯状病毒分为四个属[8]:(1)Lagovirus以免出血病毒为代表;(2)诺沃克样病毒 (Norwalk-like virus,NLV)以诺沃克病毒 (Norwalk virus,NV)为代表;(3)扎幌样病毒 (Sapporo-like virus,SLV)以扎幌病毒 (Sapporo virus,SV)为代表;(4)Vesivirus以猪水疱疹病毒为代表。其中 NLV和 SLV主要感染人,两者合称为人类杯状病毒,是引起成人和儿童非细菌性急性胃肠炎 (AGE)的主要病原体。近几年国内对人类杯状病毒感染的流行病学研究越来越深入,2000年 6月,本县因水源污染而引起成人人类杯状病毒感染性腹泻暴发;2001年 5月四川广安暴发人类杯状病毒感染性腹泻[9]。据监测资料初步显示,长春人类杯状病毒感染性腹泻的住院率为 0.5%～2.4%[10],河北省卢龙县约为 3.6%[11]。2006年北京报道儿童腹泻粪便标本诺沃克病毒检测阳性率为 27.5%,本研究的阳性率为 9.0%,提示人类杯状病毒在婴幼儿非细菌性腹泻中占重要地位,仅次于轮状病毒[12]。本研究显示,杯状病毒经DNA测序均属于 NLVGⅡ型,流行株为NLVGⅡ -4、NLVGⅡ -7、 NLVGⅡ -3[1],与北京、长春、广州等地报道的一致[8,10,13]。本研究认为人类杯状病毒易感年龄和发病季节与轮状病毒基本相似,心肌损害的发生率为 69.56%,与轮状病毒的 55.74%基本一致。至于它能否对其他器官系统造成损害,目前还没有证据,有待进一步研究。

对确诊为轮状病毒和人类杯状病毒感染的患儿测定其心肌酶,结果显示 CKMB几乎只存在心肌中,因此是心肌损伤更敏感的指标,本资料中确定为轮状病毒和人类杯状病毒感染的肠炎患者早期可发生不同程度的心肌损害,最严重者 CK高达数千,CK-MB高达数百。我们的体会是患儿发热时间越长,脱水越严重,心肌酶异常的可能性越大。心肌酶增高且心电图异常者中绝大部分为单纯的心动过速,与做图取样时患儿不配合密切相关,超声心动图异常仅 1例,出现了奔马律、心功能不全,而且经治疗后好转较快,预后好。这一病理变化应引起广大临床医生的高度重视,应该把心肌酶检测和心电图检查作为病毒性肠炎的常规检查,一旦发现心肌损害的证据,应密切观察、及时干预。

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