张 鹏 宋来君 保建基 魏新亭

郑州大学第一附属医院神经外科 郑州 450052

自2003-01～2008-01以来,我们对198例高血压性脑出血病人分别采用了大骨瓣血肿清除术+去骨瓣减压治疗,小骨窗血肿清除术和保守治疗。现将治疗方式、优缺点、手术时机及预后报告如下。

1 临床资料

1.1一般资料本组198例患者,男 128,女70例,年龄 38～77岁,平均58岁;Glasgow评分 3～5分18例,＞6～8分102例,＞8～12分 78例;发病6 h以内61例,＞6～24 h 112例,＞24 h 25例;病情分级按高血压脑出血临床分级标准[2]分级,其中I级12例,Ⅱ级 70例,Ⅲ级78例,Ⅳ级 20例,V级18例。单侧瞳孔散大25例,双侧散大10例。血肿量＜30 ml 21例,＞30～60 mL 111例,＞60 mL以上 66例。出血破入脑室者63例,既往有高血压史者165例。

1.2治疗方法所采用的治疗方法主要根据入院时患者临床表现、出血量、出血部位、中线移位情况、患者及家属的意见、经济状况和其他因素综合判断来确定。42例行保守治疗,80例行小骨窗血肿清除术,76例行大骨瓣血肿清除术+去骨瓣减压[3]。以上病人中35例同时行侧脑室穿刺引流。

2 结果

2.1治疗结果大骨瓣血肿清除术+去骨瓣减压组76例(A组),其中再出血2例,死亡 26例(34.2%);小骨窗开颅组80例(B组),其中14例再出血,死亡17例(21.9%);保守治疗组42例(C组),再出血8例,死亡9例(21.4%)。共死亡52例,其中直接死于脑功能衰竭45例,其余8例术后4周内死于并发症。

表1 不同治疗方式对不同出血量患者术后的影响

表2 不同治疗方式对预后的影响 例

2.2随访结果存活 146例,随访 0.5～3 a。主要以意识情感及日常生活能力(ADL)分级为标准[2]。I级:完全恢复社会和家庭日常生活能力;Ⅱ级:独立日常生活并部分恢复社会能力;Ⅲ级:日常生活稍需别人帮助,拄拐行走;Ⅳ级:保留意识但卧床,日常生活需人帮助;V级:植物生存。3种治疗方式对不同出血量患者预后随访结果见表1。其中良好以上者,小骨窗血肿清除术组与保守治疗组相比,差异无统计学意义(P＞0.05),但二者明显高于大骨瓣血肿清除术+去骨瓣减压组(P＜0.05)。见表2。

3 讨论

对高血压脑出血的治疗已进行了长时期大量的研究工作,但对具体病人究竟应该采取内科药物治疗还是手术治疗,在何时、采取何种手术方式等问题目前仍有很大争论[2]。

高血压脑出血后,脑内血肿可破坏血脑屏障,增加血管通透性,引起周围脑组织水肿,出血常在发病20～30 min即可形成血肿,脑出血后6～7 h血肿周围开始出现水肿,脑组织不可逆坏死,而且随时间延长而加重,24 h达高峰[1]。

高血压脑出血的病理变化有以下几方面:(1)对出血部位脑组织的直接破坏。(2)出血周围部位的移位和变形对周围脑组织产生切割、压迫引起局部微血管痉挛、梗阻。(3)血肿分解产物的损害作用使血肿周围脑组织由近及远的发生水肿、变性、出血和坏死。(4)颅内压增高甚至脑疝形成。不论采取何种治疗方法都应考虑病理损害的过程[4]。如果治疗及时,这种损害造成的神经功能障碍有恢复的可能。

针对其病理变化过程,治疗的根本目的是而且也只能是减少继发性损害,因为原发性损伤在出血的当时已经形成。因此,在治疗方法的选择过程中,我们首要和必须考虑的问题是:治疗方法给患者带来的利益和损害的对比。治疗方法的选择过程就是患者受益最大化的追求过程。选择治疗方法时,我们需要考虑患者的病情(临床表现、出血量的大小、部位、出血的速度、病情的进展、中线偏移情况、水肿程度)、患者及家属的意见。治疗方法主要有:内科保守治疗,血肿钻孔引流、抽吸术(立体定向)[5],内窥镜下血肿清除[6],小骨窗开颅血肿清除术和大骨瓣血肿清除术+去骨瓣减压。

内科保守治疗没有手术不可避免的创伤,只需考虑出血原发性创伤和继发性创伤的大小,因此,出血量＜30 mL的幕上出血(老年患者可适当放宽),病情稳定或渐趋稳定,中线没有移位,或有轻微移位等脑出血后意识状态1～2级的患者可考虑保守治疗;而年老体弱,伴有其他系统器质性疾病不能耐受手术的出血量较大者亦可行保守治疗。

小骨窗开颅血肿清除术符合微创手术的原则[7],比较容易被神经外科医师所接受,局麻下可进行,疗效确切,操作简便,时间短,操作视野小,要求定位准确、操作精细。但无大骨瓣开颅血肿清除术后的去骨瓣减压作用,不适合血肿量大、已经出现脑疝病人,以及术后估计脑水肿难以控制病人。本组病人中有8例因术后脑水肿而再次行去骨瓣减压术。我们的体会是根据血肿大小及形态,避开重要功能区,血肿腔距皮质层最近,避免一切不必要的操作和损伤,尽量减少对脑组织的牵拉,不强求去除全部血肿,特别是较硬韧的血肿,以免切除时造成新的出血,对于深部血肿,防止反复止血而造成损伤,对于小的出血点,可用明胶海绵或止血纱布止血,然后血肿腔置放引流管,观察引流液情况,及时发现术后再出血,引流残余血肿及血性脑脊液,减轻术后不良反应。

大骨瓣血肿清除术+去骨瓣减压适用于出血量大、脑水肿明显、中线移位明显、颅内压高、脑血流减少、脑干受压的危重病人。具有直视下手术,血肿清除彻底,止血完全,术后降低颅内压效果可靠等特点,但此法时间长,创伤大,手术耐受差,病死率较高[8],不适用于病情较轻及严重脏器功能不全患者。

对出血量较小(＜30 mL)内科保守治疗效果较好,无需手术;出血量＜60 mL、意识清醒和神经功能障碍较轻者,手术效果较好,有时可行保守治疗;而意识障碍和神经功能障碍较重者,中度昏迷或浅昏迷、在脑疝临界期的病人及时手术治疗效果较好,拖延时间越长效果越差;对出血量较大,病情进行性加重,已深昏迷、脑疝时间较长甚至双侧瞳孔散大者,内、外科治疗的效果都很差,但对这种病人如果采取了血肿清除+去除骨瓣减压后,可有效降低颅内压,能相对延长病人的存活时间等。

我们认为,不能一概而论一种方式优于另一种方式,每一种治疗方式均有其适应证,无论采取何种治疗方式,目的都是防治继发性损伤,降低颅内压,预防脑疝,恢复脑功能。应遵循个体化的治疗理念,采用骨窗大小和血肿量,血肿部位相关的个体化治疗方法,追求病人利益的最大化,不宜刻意追求骨窗的大小。

[1]吴承远,刘玉光.临床神经外科学[J].北京:人民卫生出版社,2007:390.

[2]王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,2002:687.

[3]汪基尧.介绍一种美国临床常用的标准外伤大骨瓣开颅术[J].中华神经外科杂志,1998,14(6):381.

[4]史继新.脑出血[M]//刘承基主编.脑血管外科学.南京:江苏科学技术出版社,2000:307.

[5]陈建华.高血压脑出血立体定向手术与内科保守治疗预后对比分析[J].中国实用神经疾病杂志,2010,13(1):20-22.

[6]刘丛,程远.高血压脑出血的微侵袭手术治疗[J].国外医学·脑血管疾病分册,2004,12(5):341.

[7]吴清波,高维忠.应用小骨窗开颅血肿清除术治疗60例高血压脑出血的疗效观察[J].黑龙江医学,2008,32(6):437-438.

[8]Li FZ,FAN FR,LIU PS.Micro-wound elimination technique on treatment of the hypertension cerebral hemorrhage[J].Journal of the Chinese neurology,2003,2(4):289-290.