廖 耿 杨 职 蓝 崧

广东茂名市人民医院(南方医科大学附属茂名医院)神经内科 茂名 525000

椎基动脉狭窄是后循环缺血性卒中主要危险因素。目前认为,血管内支架成形术(PTAS)是治疗椎基动脉狭窄的有效方法。经股动脉入路是后循环支架成形术主要途径,但有研究[1]认为,经桡动脉(TRA)入路血管内治疗椎基底动脉狭窄是可行和安全的方法。随机对照研究表明[2],在介入治疗急性冠脉综合征方面,TRA和经股动脉途径对比,前者能减少手术大出血风险和重大并发症。现报道1例我院成功经桡动脉途径行PTAS治疗的颅内椎动脉狭窄并脑梗死病例,同时对相关文献进行复习如下。

1 材料与方法

1.1病例报告患者男性,70岁。有高血压史10 a,不规则治疗;有“输尿管结石”史。因“眩晕伴双下肢乏力1周”于2007-09-12入院。入院体格检查:血压 160/90 mmHg(1mmHg=0.133kPa)。轻度中枢性右侧面瘫。双侧指鼻试验欠稳准;Romber试验(+)。余未见明显阳性征。09-13头颅MR:右桥小脑臂、桥脑、双侧小脑多发脑梗死。MRA示基底动脉下段显影不良。09-19 CTA:椎基动脉粥样硬化改变,双侧椎动脉近基底动脉段高度狭窄。给予抗血小板、脑保护及对症治疗后于2007-10-05临床好转出院。2007-10-15上述症状再发,伴双眼水平复视、站立不稳再次入院,继续给予抗血小板、脑保护治疗,并完善造影检查。

1.2全脑血管造影(DSA)诊断左椎动脉颅外段完全闭塞,右椎动脉开口位于右锁骨下动脉偏下近头臂干处,长轴与锁骨下动脉近心端长轴夹角90°(图 A),5F椎动脉造影导管在椎动脉起V1段固定困难。右椎动脉颅内段近基底动脉处粥样硬化并偏心性狭窄,病变长约2 mm,狭窄程度约85%,近远端正常血管直径3.0 mm(图B)。双侧后交通动脉未显影。未见前循环向后循环形成侧支代偿。

1.3术前分析患者反复出现后循环缺血梗死表现,DSA确证双侧椎动脉为责任血管,属症状性椎动脉狭窄。由于左椎动脉完全闭塞,双侧后交通动脉缺如,故右椎动脉为唯一后循环供血动脉;高度狭窄的颅内椎动脉血流缓慢,引起后循环供血区灌注不足,且极易形成血栓导致严重梗死,所以有明确PTAS治疗颅内段右椎动脉狭窄的适应症。另考虑到患者右椎动脉解剖特点,推测经股动脉入路固定导引导管困难,决定采取经右桡动脉途径行右椎动脉PTAS术。

1.4治疗经过穿刺侧行Allen试验为阴性后,Seldinger技术穿刺右桡动脉成功后置入6 F动脉鞘。配以0.035 inch超滑导丝将6 F Envoy导引导管置入右椎动脉V2段近颅底处。再次超选造影确认病变部位、性质、程度。沿导引导管插入0.014 inch 300微导丝,并置于右侧小脑前下动脉。经此导丝快速交换入3.0 mm×8.0 mm Apollo球囊扩张式支架系统(上海微创公司),造影定位后用对比剂以6atm充盈球囊,释放支架,随即抽泄球囊,造影见支架定位无明显改变,狭窄消失(图C)。右椎基底动脉、小脑后下动脉显影良好。术中持续微泵注入尼莫地平防血管痉挛。手术时间20 min。

图A:右椎动脉开口位于右锁骨下动脉偏下近头臂干处,长轴与锁骨下动脉近心端长轴夹角约 90°

图 B:右椎动脉颅内段近基底动脉处粥样硬化并偏心性狭窄约85%

图C:释放支架后狭窄消失

1.5术后处理:常规监护、控制血压、抗血小板聚集、抗凝治疗3 d。次日患者眩晕、复视消失,穿刺侧桡动脉搏动良好,无局部血肿、假性动脉瘤形成。1周后步行出院。

1.6术后随访出院后坚持口服抗血小板聚集,半年后回院复查CTA示支架内血管通畅,无狭窄。

2 讨论

PubMed检索所有有关于应用TRA途径行介入诊治脑血管疾病的文献。

Matsumoto等[3-4]先后报道2组T RA入路选择性行脑血管造影技术病例,第一组患者70例,术前穿刺侧上肢全部经过行Allen试验评估。结果所有病例穿刺桡动脉成功,成功完成颈动脉造影和椎动脉分别超过98%、95%;第二组共166例,其中12例患者由于上肢侧枝循环不良、肱动脉狭窄等原因放弃T RA入路。154例患者均获成功。无严重血管并发症发生。Iwasak等[5]报道了526例T RA行颈动脉和椎动脉造影的患者,结果除了5例患者因穿刺点疼痛、桡动脉痉挛等原因导致技术失败外,其余病例均顺利完成检查。技术成功率达到99.0%。17例(3.2%)发生轻微并发症:穿刺点轻微渗血12例,桡动脉痉挛1例,尺动脉血栓形成1例。Nohara等[6]回顾性分析60例T RA途径脑血管造影检查及介入治疗病例,57例获得成功。其中7例出现穿刺点轻微渗血,1例前臂血肿,1例一过性手部发红,1例出现右侧颈总动脉夹层。所有以上并发症均未导致永久功能缺损和延长住院日。Wu等[7]评估46例经TRA行选择性全脑血管造影术检查患者,成功率为93.5%。操作过程中有2例出现短暂性头晕。Levy等[8]回顾129例132次经T RA脑血管造影的病例,结果发现围术期和迟发轻微并发症发生率为9%,其中围术期并发症包括4例桡动脉短暂痉挛,2例不能通过肱动脉,1例血肿形成,1例皮肤剥脱,1例剧烈疼痛。无严重并发症。

从已有文献可见,在脑血管病介入诊断方面,应用TRA成功率较高,达到93.5%～99.0%,技术失败原因常见于穿刺部位剧烈疼痛、穿刺失败、桡动脉痉挛、肱动脉狭窄等。轻微并发症发生率3.2%～9%,常见穿刺点渗血、前臂血肿、相关动脉血栓形成,桡动脉痉挛等。所有文献均无严重并发症报道。目前尚未见与股动脉入路随机对照的研究报道。

Yip等[1]报道经T RA行PT AS治疗椎动脉狭窄病变24例,技术成功率100%,支架置入平均12.7 min,无严重手术相关并发症,术后3 h内一例患者出现短暂性脑缺血发作。他们认为T RA途径行椎动脉支架成形术安全有效,为不适合经股动脉途径行介入治疗的患者提供了一种简单实用的临床方法。Patel等[9]报道经TRA行PTAS治疗47例椎基底动脉狭窄患者,技术成功率100%,3例患者于围手术期出现短暂性脑缺血发作,6 h后完全恢复;1例患者因高灌注损伤致使脑出血,术后24 h死亡。Fessler等[10]为 2例因升主动脉严重扩张而采用T RA行右椎动脉开口狭窄支架植入术的患者,手术成功,无相关并发症。Bendok等分析了4例颅内后循环病变,经股动脉介入治疗失败后改为T RA入路,结果技术成功率达100%,过程顺利。他们认为对于后循环病变,TRA与经股动脉入路血管内治疗比较,前者更易于操控。以上文献显示,对于椎基动脉病变的介入治疗,T RA途径成功率极高,达100%。本例患者经股动脉入路行全脑血管造影发现右椎动脉开口偏低,长轴与右锁骨下动脉夹角近90°,右椎动脉超选造影时,造影导管固定困难。遂决定选TRA入路行右椎动脉颅内狭窄段介入治疗,经过顺利,手术成功,取得良好效果。尽管以上文献均为病例回顾,但行支架成形术在治疗椎基动脉系T RA途径较经股动脉入路更优是显而易见。其原因为:(1)解剖学因素。如右椎动脉经股动脉入路导管常常难以超选到达,而于TRA却往往是最易于置入导管的脑血管。(2)TRA为指引导管提供较经股动脉入路更为优异的稳定性,这与桡动脉途径血管直径较小有关。

综上所述,我们认为T RA途径介入诊治脑血管病技术可行,安全有效。尤其在介入治疗椎基动脉狭窄方面,更优于股动脉入路,可作为首选手术入路。

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