黄 全 黄健聪 杨建茹 骆贤辉 包明丽

广东珠海市香洲区人民医院神经外科 珠海 519070

本研究通过FVEP无创颅内压监测有占位效应的颅脑 损伤患者的两侧颅内压,旨在探讨颅内压差的变化和病情发展、转化的相关性。

1 资料与方法

1.1研究对象选取2008-07～2010-02颅脑外伤住院患者50例为观察组,男36例,女14例,年龄18～75岁,平均33.5岁。硬膜外血肿20例,硬膜下血肿11例,脑内血肿7例,脑挫伤12例,其中血肿继续增大23例。左侧24例,右侧26例。手术治疗26例,非手术治疗24例。伴有视通道损伤、视神经病变、白内障等患者不入选,因这些病变会导致诱发电位明显延长,影响观察结果。正常对照组30例,男20例,女10例,年龄20～56岁,平均 29.6岁,均为非颅内病变、意识状态清醒、无明显临床表现的患者。

1.2实验仪器应用NIP410型无创颅内压监测仪(重庆海威康公司生产),闪光眼罩,光源为黄色氖光,波长(590±5)nm,亮度 20000 cd/M2,闪光刺激频率 1.0 Hz,闪光脉冲宽度2 ms,闪光次数70次。8 mm银盘葵状电极(术后病人用针刺电极),计算机分析系统,打印输出系统。

1.3操作方法被测试者平卧,双眼闭合。将闪光眼罩紧贴于眼眶并固定,纪录电极分别置于枕骨粗隆上1.5 cm,左右对称放置,相距3 cm。参考电极置于前额中线发际处,接地电极位于眉间,电极间阻抗低于50 kΩ。患者入院时、以后每天检测 1次,分别监测左右通道诱发电位,记录两侧FVEP的N2波对应的颅内压值,以mmH2O为单位。每次监测连测3次,2次之间间隔5 min,取平均值。

1.4 FVEP波形识别N2波是较早出现的大波峰,波形较稳定。如果是标准的尖头波,取值点在波峰。如果是平头波或马鞍型波,则取值点在平头波或马鞍型波的中间部分。

1.5统计学处理将观察组、血肿增大组和对照组两侧N2波对应的颅内压数值以均数±标准差(s)表示,统计方法采用单因素方差分析,P＜0.01为差异有统计学意义。

2 结果

观察组颅内压和两侧压力差大于对照组,颅内血肿增大或一侧脑挫伤加重时,压力差也随之加大,具体见表1。当幕上血肿＞30 mL时,压力差明显升高。压力差达到 180 mmH2O时,脑疝的发生率增高。开颅清除血肿后或经保守治疗血肿缩小、脑水肿减轻,压力差也随之下降。双侧都有脑挫伤或者双侧都有颅内血肿,两侧压力差值增高不明显,但平均颅内压增高。

表1 各组两侧颅内压和压力差的比较(s,mmH2O)

表1 各组两侧颅内压和压力差的比较(s,mmH2O)

2组比较,*P＜0.01

组别 n 高颅压侧(病变侧)低颅压侧(对侧)压力差观察组 50 219.31±36.30 155.08±16.22 63.04±18.20*血肿增大组 23 323.99±26.92 217.63±24.18108.33±18.52对照组 30 120.45±17.20 104.07±21.94 17.26±16.38

3 讨论

FVEP是指由于弥散的非模式的闪光刺激视网膜后引起枕叶大脑皮质的电位变化[1],能反映从视网膜到枕叶皮层通路的完整性。York分别于1981年、1984年发现重型脑外伤、脑积水病人FVEP的N2波潜伏期延长,N2波潜伏期同颅内压之间存在线性相关[2-3]。Liasis等[4]也证明FVEP的变化在时相上与颅内压变化有高度的一致性。近年,国内学者[5-7]进行了大量的FVEP无创颅内压与有创颅内压的对比性研究,表明两者之间无差异,证明FVEP无创颅内压监测具有可靠性。颅内压升高时,神经元及纤维缺血缺氧,脑脊液PH值降低,乳酸浓度增高,神经电信号传导阻滞,FVEP波峰潜伏期延长,其延长时间与颅内压成正比[5]。

FVEP无创颅内压是分别测量两侧的N2波潜伏期的时间通过机器测算出来的颅内压,一般取两侧的平均值表示。FVEP能够分别监测两侧颅内压的特点,是有创颅内压监测所不具备的。正是因为FVEP能分别测量两侧颅内压,反映颅内分腔压力梯度,当一侧有脑挫伤、颅内血肿等占位效应时,其电位传导减慢,N2波潜伏期延长,颅内压值高于对侧,两侧之间存在压力差。一侧占位效应明显时,不但平均颅内压升高,压力差也随之增加;而占位效应减轻时,平均颅内压降低,压力差也减少。本组血肿继续增大的23例,均呈现双侧颅内压增高,但血肿侧颅内压增高更为显著,故压力差明显加大。开颅血肿清除、减压后,双侧颅内压降低,血肿侧降低明显,所以压力差减少。压力差达到超过180 mmH2O时,由于较大的压力梯度,高压力侧部分脑组织向低压力侧移位,形成脑疝危险性大大增加。通过多次、间断的监测,便可了解两侧颅内压和压力差的值,作出曲线趋势图,以判断颅内占位是否发展,可以及时发现脑疝出现之前的短暂阶段,即脑疝前驱期。在此阶段采取积极的干预治疗措施,能够提高治愈率,减少致残率和病死率。

颅内压是较敏感的指标,比一般生命体征和意识状态能更早地发现颅内情况变化[8],在临床症状出现之前颅内压可能就已经升高,两者有一定的时间差。当监测到颅内压或压力差逐渐增大时,应复查CT,一有手术指征,尽快开颅。对FVEP无创监测双侧颅内压力梯度的研究,证明其变化与临床表现相一致,具有可靠性,可应用于外伤性颅内血肿、脑挫伤、脑出血等占位效应患者病情发展趋势的观察和判断,指导治疗。

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[3]York D,Legan M,Benner S,et al.Further studies with a noninvasive method of intracranial pressure estimation[J].Neurosurgery,1984,14:456.

[4]Liasis A,T hompson DA,Hayward R,et al.Sustained raised intracranial pressure implicated only by pattern reversal visual evoked potentials after cranial vault ex pansion surgery[J].Pediatr Neurosurg,2003,39(2):75-80.

[5]周冀英,彭国光,程远,等.闪光视觉诱发电位无创监测颅内压的可行性研究[J].中华医学杂志,2003,10:1829-1830.

[6]么宪伟,陆兵勋,李艳丽,等.闪光视觉诱发电位无创监测颅内压的可行性临床应用[J].中华神经科杂志,2004,37(6):558-560.

[7]周青,徐如祥,刘策,等.无创颅内压监测仪在颅脑损伤中的应用[J].中华神经医学杂志,2007,6(6):634-637.

[8]群亮,张赛.4050例颅脑创伤患者颅内压动态监护的临床报告[J].中国急救复苏与灾害医学杂志,2008,3(2):76-78.