王 艳,贾剑平,孙继锋

(佳木斯大学附属第一医院,黑龙江佳木斯 154003)

周围型肝内胆管细胞癌是指发生于胆管二级分支以远肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤,发病率比肝细胞肝癌(HCC)低,约占原发性肝癌的5%[1]。由于其缺乏特异的实验室检查指标、病人出现临床症状已基本接近晚期,所以早期的正确诊断很大程度上依赖于影像学的诊断。本文旨在通过分析21例经病理证实的周围型肝内胆管细胞癌的 CT表现提高其诊断率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

21例 患者中 ,男 9例 ,女 12例 ,年 龄 47～ 58岁。全身 不适 4例、轻微腹痛6例、2例体重减轻、3例黄疸、3例腹部包块。在行64层螺旋 CT检查前有 14例曾行 AFP、HBsAg检查,均为阴性,2例 CEA检查明显升高。

1.2 检查方法

采用德国西门子 Sensation 64层螺旋 CT进行上腹部快速扫描,扫描参数：120kV,200 mAs,层厚5mm,螺距 1.0,矩阵512×512。先行平扫,随后进行快速增强三期扫描。增强扫描采用高压注射器经肘静脉注射对比剂碘佛醇80～ 100mL,流 率 3～ 5mL/s,分别于注 射后 20～ 30s、50～ 60s、110～ 120s进行扫描获得肝脏动脉期、门静脉期及平衡期的 CT图像,必要时行薄层重建。

2 结果

2.1 平扫结果

21例患者均属单发低密度病灶,其中6例病灶中央有更低密度区,CT值均小于50HU;肝左叶 12例(57%),肝右叶 8例(38%),同时侵犯肝左右叶1例 (4.8%);大小2.5～ 6.8cm;边缘较清楚且呈不规则分叶状14例(67%),类圆形或圆形且与周围正常肝实质分界不清者7例(33%);邻近病灶或病灶内出现肝内胆管扩张者11例(52%),其中发生于肝左叶的病灶引起右叶胆管扩张者1例,出现肝左叶及肝右叶内胆管扩张者 2例 ,肝包膜内陷回缩 3例 (14%),伴肝内胆管结石 5例(24%),肝门部及腹膜后出现淋巴结肿大者5例(24%)。

2.2 增强扫描结果

动脉期：15/21例病灶出现轻到中度强化,其中3/15为轻度边缘环形强化,5/15例为边缘不规则强化 ,呈结节状、细线状强化,7/15例为靠近低密度影中央部出现网格状、点状及线样强化。6/21未见强化。

静脉期：上述动脉期边缘强化病灶继续向病灶中心强化,强化厚薄不均,动脉期未强化的6例病灶中有 2例出现轻度斑片状强化,4例仍未强化。由于静脉期主要以门静脉供血的肝实质密度增高,病灶相对呈现低密度且边缘显的更清楚。

延迟期：病灶中央的低密度范围更加缩小,所有病灶均出现不均匀强化。其中15/21例病灶中心出现片状、线状及点状强化。延迟期中有5例病灶出现明显强化。所有病灶呈现出的强化特点为“慢进慢出”。

3 讨论

周围型肝内胆管细胞癌依其生长方式分为肿块型、管周侵润型、管内生长型[2],由于生长类型不同所表现的 CT影像不同。肿块型为肿瘤向外穿透胆管成膨胀性生长,边缘多呈不规则的分叶状。管周侵润型呈伸长的针状或树枝状表现,受侵润的胆管壁不规则增厚,管腔狭窄甚至闭塞,易引起邻近胆管扩张。管内生长型可见扩张的胆管内乳头状或颗粒状肿瘤,在强化过程中表现为结节样强化。本文21例患者中均为单发病灶,6例病灶中央有更低密度区,但范围小,密度基本均匀,这与有关报道称坏死出血区域小,囊变罕见相符合。因此,这一点可作为与肝细胞的一个鉴别诊断点,因为肝细胞癌发生中央坏死比较常见。5例患者出现肝内胆管结石,与肝内胆管细胞癌的发病原因与结石长期刺激引起胆管上皮不典型增生有关相一致[3];本文中约50%的患者伴有肿瘤外或肿瘤内肝内胆管扩张,其中一例引起非病灶侧肝叶胆管扩张,2例引起肝左叶及肝右叶胆管同时扩张,分析其原因可能为(1)肿瘤在肝内沿胆管侵润或在胆管内生长阻塞胆管,引起局部肿块远端扩张。(2)肿瘤沿胆管侵润至肝门水平,阻塞对侧主肝管,引起对侧肝叶内胆管扩张。(3)肿瘤直接侵犯肝门,致肝门水平胆管梗阻,引起左右肝叶内胆管同时扩张。(4)肿瘤生长过程中包绕远端扩张的胆管导致肿瘤内胆管扩张。由于肝内胆管细胞癌肿瘤内大部分为纤维组织,少部分为癌细胞,所以肝包膜内陷回缩与接近肝包膜的肿瘤内大量纤维组织收缩牵拉有关[4],这也是肝内胆管细胞癌出现钙化的原因,本文中3例患者出现肝包膜内陷回缩,但所有患者均未见钙化。5例出现肝门及腹膜后淋巴结肿大,CT表现为肝门区及腹膜后互相融合的软组织密度影,呈边缘环形强化。三期强化过程中,造影剂进入到纤维组织的时间及从纤维组织进入血管的时间比较长,所以三期强化呈现出“慢进慢出”的特点,即动脉期强化不明显或强化病灶范围小,门静脉期及延迟期造影剂逐渐向病灶中央充填。

[1]Liu XF, Zhou X T,Zou SQ. An analysis of 680 cases of cholangiocarcinoma from 8 hospitals[J].Hepatobiliary Pancreat Dis Int,2005,4(4)：585-588

[2]Mactani Y, Itoh K,Watanabe C,et al.MR imaging of intrahepatic cholangiocarcinoma with pathologic correlation[J].A JR,2001,176(6)：1499-1507

[3]林国乐,赵玉沛,张家敏,等.肝胆管结石合并胆管癌 (附16例临床报告)[J].中华肝胆外科杂志,2000,6(6)：183

[4]Soyer P,Bluemke DA,Sibert A,et al.M Rimaging of intrahepatic cholangiocarcinoma[J].Abdom Imaging,1995,20(2)：126-130