梁健芬,覃 翠,杨 波

阿尔茨海默病(A lzheimer's disease,AD)是一种病因未明的原发性退行性脑变性疾病。目前AD患病率随年龄增长而增加,即年龄每增5岁,患病率几乎增加1倍[1]。老年人群中AD的发病率仅次于心脑血管疾病和癌症,是老年人死亡的第三大病因[2,3]。胆碱酯酶抑制剂(AChEI)是AD治疗的一线药物,目前使用最多的是盐酸多奈哌齐,但许多患者难以耐受胆碱酯酶抑制剂这类药物[4],因而激起人们对其他疗法的开发。中医学对该病有独到的理论认识和丰富的治疗方法。将补肾益智颗粒联合西药对AD患者进行治疗,取得了较好的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究中病例均为2006年1月—2008年6月在我院神经内科门诊和住院患者,按随机数字表法随机分为观察组和对照组。观察组50例,男性21例,女性29例,年龄61岁～80岁(72.6岁±7.2岁);对照组50例,男性19例,女性31例,年龄60岁～80岁(71.7岁±6.9岁)。两组患者性别、年龄、受教育程度、AD评估量表-认知部分(ADAS-cog)、简易智能状态检查表(MMSE)、日常生活能力量表评分(ADL)等资料经处理均无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 纳入标准 年龄60岁～85岁,符合西医及中医诊断标准。排除标准:血管性痴呆,其他物理、化学因素及颅内占位病变或内分泌系统病变引起的痴呆;假性痴呆;精神发育迟滞或老年良性健忘症;有严重的心、肝、肾代谢障碍疾患;依从性差的患者,治疗不满疗程者。

1.3 诊断标准 西医诊断符合美国神经病学会第4版(DSM-IV)《神经病学诊断与统计手册》的诊断标准[5];符合美国精神病学、语言障碍和卒中-老年性痴呆和相关疾病学会(N INCDSADRDA)中制定AD的诊断标准。MMSE评分3分～24分;Hachinski评分≤4分;中医诊断参考1990年中华全国中医学老年医学会及中华全国中医学会内科学会修订的《老年呆病的诊断》[6]。中医辨证属肾虚血瘀者。

1.4 治疗方法 对照组口服盐酸多奈哌齐片(由卫材药业有限公司生产,每片5 mg),每日睡前服用5mg,连服4周,然后改为10 mg,再服用20周。观察组在口服盐酸多奈哌齐片基础上加服补肾益智颗粒(熟地黄、巴戟天、肉苁蓉、淫羊藿、石斛、麦冬、茯苓、丹参、地龙各10 g;山茱萸、石菖蒲、远志、五味子、川芎各6 g;水蛭3 g。由我院中药房购于江苏江阴天江药业有限公司,为新型浓缩颗粒剂),每日1剂,温开水冲服,分2次服用,共24周。

1.5 疗效判定标准 中医证候疗效判断根据《中药新药治疗痴呆的临床研究指导原则》[7]标准拟定。临床控制:主要症状基本恢复,神志清楚,定向健全,回答问题正确,反应灵敏,生活自理,能进行一般社会活动;显效:主要症状大部分恢复正常,定向基本健全,回答基本切题,反应一般,生活可以自理;有效:主要症状有所减轻或部分恢复正常,回答基本切题,生活基本自理,但反应仍迟钝,智力和人格仍有部分障碍;无效:主要症状无改变或病情加重。

西医疗效指标为ADAS-cog量表、MMSE量表及ADL量表;ADAS-cog量表评估认知功能障碍的严重程度,评分范围为0分～75分,分数越低说明认知功能越好;MMSE量表判定患者的认知功能,评分范围0分～30分,分数越高认知功能越好;ADL量表判定患者日常生活能力,评分范围为20分～80分,分数越低说明生活能力越好。安全性指标,一般体检项目,血、尿、便常规检查;心、肝、肾功能检查及不良反应等。随访6个月,记录复发情况。

1.6 统计学处理 用SPSS 13.0统计软件,采用t检验及χ2检验。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较(见表1)

表1 两组临床疗效比较

2.2 两组中医症状积分比较(见表2)

表2 两组中医症状积分比较(±s)分

表2 两组中医症状积分比较(±s)分

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2.3 两组ADAS-cog、MMSE、ADL评分比较(见表3)

表3 两组ADAS-cog、MMSE、ADL评分(±s)分

表3 两组ADAS-cog、MMSE、ADL评分(±s)分

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2.4 不良反应 观察组有3例治疗4周后出现厌食、恶心,经处理后症状消失。对照组有6例出现厌食、恶心,对症处理后消失。两组心、肝、肾功能及实验室检查治疗前后均无明显异常。

2.5 随访 随访6个月。100例患者中随访到97例,其中观察组48例,病情复发或加重2例,复发率4.16%;对照组49例,病情复发或加重8例,复发率16.33%,两组病情复发率比较,差异有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨 论

AD是一种渐进性的中枢神经系统的变性病,主要表现为认知功能障碍、日常生活能力下降和精神行为症状[8]。老年斑、β-淀粉蛋白沉积及神经纤维缠结(NFT)是其脑部主要的病理学特征。中枢胆碱能神经系统与学习记忆有关,由于AD患者大脑代谢功能降低,导致脑内神经递质缺乏,其中最常见的神经递质异常是胆碱能系统低下,乙酰胆碱是胆碱能系统的主要递质,盐酸多奈哌齐片是具有高度选择性的乙酰胆碱酯酶抑制剂,是我国目前用于临床有效的药物[9],通过拟胆碱机制增加大脑皮层胆碱水平。但大量临床实践证明,其对该病远期疗效不理想,且有部分患者在服药过程中出现厌食、恶心、呕吐、腹泻和疲乏等不良反应。

阿尔茨海默病属于中医学“呆病”“健忘”“虚劳”“癫疾”等范畴,以呆、傻、愚、笨为主要临床特征。肾与脑相关的理论源于《素问◦阴阳应象大论》“肾主骨生髓”,《医学心悟》曰:“肾主智,肾虚则智不足”。《灵枢◦海论》指出:“髓海不足,则脑转呜,胫酸眩冒,目无所见,懈怠安卧”。《景岳全书》亦云:“肾为精血之海”。说明痴呆与脑髓的充盈程度有直接的关系,而髓充盈又与肾系而又密切相关。肾精不足,髓海必虚,脑髓不足使人的智力和运动功能失调,肾虚髓少脑空为发病基础。张景岳在《景岳全书》中说:“凡心有瘀血,亦令健忘”。说明瘀血与痴呆密切相关。五脏之伤,穷必及肾,久病多瘀,瘀久入络,五脏皆可致瘀。肾为气血之根,水火之脏,故肾为之主;肾阴不足则水亏血少,肾阳不足则气弱精不化血,气血虚弱则营卫不周而血瘀。另外,人到老年肾气亏虚,气虚则鼓动无力,气为血之帅,气虚不能帅血,致血流缓慢,滞涩沉积于经脉之中而为瘀血,气虚血瘀和气滞血瘀的使气血不能上达于脑,则神明失养智能减退。

肾虚是阿尔茨海默病的病机之本,瘀血为病机之标。因此,治疗以补肾填精充脑治其本,化瘀开窍以治其标,补肾之法贯于始末。在此理论下,选择具有补肾化瘀之功的补肾益智颗粒治疗阿尔茨海默病,方中山茱萸、熟地黄补肝肾,益精血,填脑髓;巴戟天益肾固精;淫羊藿偏补肾阳;川芎、地龙、丹参活血化瘀,疏通脑络;石菖蒲、远志、茯苓交通心肾、协调水火;水蛭味咸,善入血分,其性与瘀血相感知,破瘀而不伤气血。诸药合用,肾虚得补,瘀血得消,脑络得通,则脑髓得充,神智得复。补肾药和活血化瘀药具有改善学习记忆、改善血液循环、改善血流动力学、增加血流量及组织的血灌流量的作用。AD是一种难治性疾病,迄今尚无阻止或逆转本病进程的疗法,西药能够使大多数患者的症状在一定时间内获得不同程度的好转,但疗效不易巩固,不能解决疾病的进展问题。采用自拟补肾益智颗粒联合西药治疗AD,治疗前后在中医症状积分、ADAS-cog、MMSE、ADL评分有明显改善。说明中西药联合可以更好地改善阿尔茨海默病患者的认知状况,改善痴呆症状,提高患者生活质量,同时可以降低西药的不良反应,保持病情的稳定。

[1] 洪震.我国近年阿尔茨海默病流行病学研究现状与展望[J].老年医学与保健,2005,11(4):195-198.

[2] 李涛,田桂杰,韩景献.血管性痴呆的中西医临床研究现状与展望[J].中西医结合心脑血管病杂志,2008,6(3):333-336.

[3] 陈阳,王琳.阿尔茨海默病规范化治疗的临床研究[J].重庆医学,2008,37(7):714-715.

[4] 陈霞,张振馨,王新德,等.美金刚在阿尔茨海默病患者中的疗效与耐受性多中心研究[J].中华神经科杂志,2007,40(6):364-368.

[5] Am erican Psy chiatric Association.Diagnostic and statisticalmanual of mental disorders.Fou rth Edition(DSM-Ⅳ)[M].W ashington DS:American Psychiatric Association,1994:147-153.

[6] 中医学会老年医学会和内科学会.老年呆病的诊断、辨证分型及疗效评定标准讨论稿[J].中医杂志,1991(2):56.

[7] 中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则[M].北京:人民卫生出版社,1995:206-209.

[8] 程淼,张楠,陈海波,等.盐酸美金刚治疗阿尔茨海默病的多中心随机对照研究[J].中华神经科杂志,2009,42(4):268-272.

[9] 彭丹涛,许贤豪.轻度认知损害向老年性痴呆转化的临床研究[J].中华神经科杂志,2007,40:418-421.