王琦

(武钢职工总医院超声诊断科 湖北武汉 430080)

患者 女,12岁。因周期性下腹坠胀痛1年,呈进行性加重且伴尿频3个月就诊于我院内科门诊,门诊医生触诊发现其下腹正中压痛,并可于压痛处扪及约直径10cm左右的包块。询问病史了解到该患者腹痛呈周期性,周期为1～2个月,且未来月经,考虑子宫、附件疾病可能性大。于是让患者做子宫、附件的超声检查。超声检查：子宫稍大,宫壁回声均匀,宫腔及宫颈管分离,内见范围约5.0cm×2.1cm×1.1cm液性暗区,阴道壁明显变薄,阴道呈圆柱状扩张,大小约14.2cm×8.8cm×7.3cm,内呈低至无回声区,由密集的点状回声及低回声组成。见下面阴道及宫腔积血声像图。双侧附件区未见明显异常回声。盆腔未见明显游离液性暗区。超声提示：处女膜闭锁,阴道大量积血,宫腔少量积血。后在妇产科检查发现处女膜无开口、向外膨隆呈紫兰色,做十字切口,切开处女膜后即有咖啡色陈旧性血液流出,呈胶冻样,较黏稠,量多达500mL,术后患者腹痛症状消失。1周后复查子宫、附件超声,子宫恢复正常大小,宫腔及阴道内液性暗区消失。由此证实超声诊断处女膜闭锁致阴道大量积血是正确的。

图1 阴道及宫腔积血声像图

讨论 女性外生殖器由生殖结节、尿道沟、尿道褶和生殖隆突组成,在胚胎的2个月开始分化,处女膜是阴道下极,女性的阴道部分起源于苗勒管,部分来自尿生殖窦。发育初期,其内腔呈闭锁状,如果尿生殖窦的阴道芽状突起未被贯通,则可引起处女膜闭锁。多数处女膜闭锁在青春期前无任何症状,月经来潮后由于处女膜闭锁导致经血无法排出而潴留于体内,在重力作用下以及子宫与阴道肌张力不同(阴道肌张力大、子宫肌张力小),每次月经来潮后经血自然向下沉积于阴道,随经血量不断增多,阴道内压力渐渐增大后,经血便向上潴留于子宫腔或输卵管内。少数病例经血可经输卵管流至盆腔,患者会有盆腔炎的症状。声像图上均表现为液性暗区,其形态依据经血潴留的部位不同而异,阴道积血的液性暗区纵切呈圆柱状,横切呈圆形,上端与子宫腔内液性暗区相连。宫腔积血纵切呈椭圆形,横切亦呈圆形。输卵管经血潴留则表现为位于子宫后方或两侧的条状或呈串珠样液性暗区。盆腔积血多积存于双侧髂窝及陶氏腔内,多呈三角形。本例就是较典型的大量阴道积血、少量宫腔积血表现。

该病应与阴道闭锁及先天性无阴道相鉴别,阴道闭锁也可以引起阴道、子宫腔、输卵管甚至盆腔经血潴留,声像图改变类似处女膜闭锁,临床表现也很相似,有时很难鉴别,主要依靠阴道下端积血的形态加以区别,处女膜闭锁所致阴道积血形成的液性暗区下端呈圆柱状,而阴道闭锁液性暗区下端呈漏斗状。本例就是典型的圆柱状阴道积血。先天性无阴道者如子宫、附件发育正常,月经来潮后经血就会潴留于子宫腔,子宫的张力是有限的,所以临床症状发生的要早些,声像图上仅表现宫腔积液,部分可引起输卵管及盆腔积液,有典型的临床表现及声像图表现鉴别并不难。

超声诊断医师在检查该病时,除了依靠其典型的声像图表现外,询问患者病史非常重要,典型的进行性加重的周期性下腹疼痛,且无月经史,两者结合诊断准确性更大。处女膜闭锁患者大部分首次就诊的是外科、内科而非妇科,内外科医师往往根据患者腹痛症状考虑为阑尾炎、腹痛待查等急腹症,很多是得到超声检查结果时才明确诊断而转入妇科治疗。超声检查不但能明确有无经血潴留,还能观察积血部位、范围及程度,而且还能协助临床排除普外科的某些急腹症,直接为临床医师提供诊断和处置依据,具有重要的临床意义。且超声具有无创伤、无痛苦、可随时重复检查、图像清晰直观、经济方便等诸多优点,是CT及MRI等检查方法所不具备,故应将超声作为本病首选的检查方法。如图1所示。