贾 静,仇晓溪,吴晓苏

造口治疗师在慢性伤口处理过程中疼痛管理探讨

贾 静,仇晓溪,吴晓苏

在临床工作中,疼痛已成为继体温、脉搏、呼吸、血压四大生命体征之后的第五生命体征[1],并日益得到重视。慢性伤口病人的病程至少在8周以上,不同程度地承受着疼痛的折磨。疼痛会在更换敷料时加重,在敷料更换间期也会持续存在。对腿部静脉溃疡病人进行的研究显示,高达80%的病人有过急性或慢性伤口疼痛,其中一半将严重程度分级为“中度”至“可能最严重”疼痛[2,3]。Spilsbury等[4]的报告指出,他们的病人中有高达91%出现了压疮伴发的疼痛;Meaume等[5]的报告指出,针对大量慢性伤口病人做的调研结果显示,有77%伴有伤口疼痛。所以,疼痛是慢性伤口病人面临的一个主要问题,疼痛延迟病人的康复,增加病人及其家属的负担,增大医疗费用,从生理、心理、社会及精神上给病人造成严重的不良影响。作为临床上慢性、疑难伤口的主要处理者——造口治疗师,对疼痛管理还未引起重视,最佳处理方法还尚模糊。我们在1年多慢性伤口处理过程中,对疼痛的评估与管理进行初步研究,希望对造口治疗师在今后的疼痛管理上有所帮助,现总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2008年1月—2009年12月在造口门诊和病房会诊处理的腿部静脉溃疡病人18例,糖尿病足溃疡23例,Ⅲ期和Ⅳ期压疮21例,共 62例。2008年1月—2008年11月30例,设为未干预组,未对病人进行疼痛干预及护理,其中男18例,女12例;年龄56岁±9岁;腿部静脉溃疡 7例,糖尿病足溃疡13例,压疮10例。2008年12月—2009年12月 32例,设为干预组,严格按照制订标准对病人进行疼痛干预及护理,其中男21例,女11例;年龄59岁±9岁;腿部静脉溃疡 11例,糖尿病足溃疡10例,压疮11例。两组一般资料比较差异无统计学意义。

1.2 干预方法

1.2.1 按疼痛程度分别干预 对轻度疼痛,以做好心理疏导工作为主,多关心、体贴病人,讲解伤口预后和疼痛的原因,使其正确认识疼痛,以减轻其焦虑程度、缓解不良情绪造成的增敏性疼痛;请家属多理解和关怀病人,使其减轻拖累家属的心理负担。理解伤员对疼痛的反应,以敏锐的观察力和熟练的技术操作给伤员以信任感和安全感。中重度疼痛,请医生会诊,根据情况采用三阶梯止痛原则进行干预。疼痛10分的病人,遵医嘱在换药前给予布桂嗪(强痛定)等镇痛药物。对担心止痛药物作用的病人,应说明在强烈疼痛情况下,使用止痛药不易产生依赖性,而持续忍受强烈疼痛则会对机体产生不良影响。注意由于药物吸收和代谢速度因人而异,镇痛药物会引起呼吸抑制、过度镇静、呕吐等反应,所以给药时注意观察病人的反应及动态变化,并注意了解和观察各种镇痛药物的不良反应。

1.2.2 缓解局部伤口疼痛 局部伤口护理因素经常会加重疼痛,包括移除敷料、伤口清洁、清除坏死组织、细菌损害以及选择不恰当的敷料,这是大多数病人感觉更换敷料时最痛的原因所在。为了将疼痛减小到最低,在包括更换敷料的伤口护理相关过程中需考虑各种措施。如静脉性腿溃疡可能是由静脉性水肿引起,应采用无弹性支持绷带,给予非口服镇痛药进行治疗。减轻压疮病人与组织缺血损伤相关的压力以及可能加重疼痛的因素,包括失禁、摩擦力和剪切力等。局部伤口因素,如伤口感染和湿度平衡不良可能促发疼痛。病人常在清创、清洗或更换敷料过程中由于伤口被处理而感到疼痛。揭除胶带和敷料过程中可能由于角质层被剥离而引起伤口和疼痛。完全干燥的覆盖敷料可能与伤口或伤口周围的皮肤发生粘着,导致揭除时发生疼痛和伤口。相反,含酶的渗出物可能导致伤口周围发生浸渍及疼痛。伤口局部护理包括对坏死组织进行清创、治疗感染以及恢复湿度平衡。处理伤口时,根据疼痛评估结果使用止痛药,使疼痛最小化,采用生理盐水冲洗伤口,选择可以维持适当湿度平衡,同时不会与伤口床发生粘着的敷料可以促进愈合,预防伤口疼痛,如水凝胶、藻酸盐敷料和泡沫敷料等,尤其是软聚硅酮敷料对伤口疼痛影响最小,而纱布容易与伤口附着疼痛最剧烈。在进行疼痛干预后的病人中,大部分都接受了常规的主动锐器清创治疗,有3例足溃疡病人、1例腿溃疡病人及3例压疮病人都有伤口感染,使用了局部抗感染敷料,并且采用了全身抗生素给药治疗。对于所有伤口都采用了湿性愈合的方法,减轻了因伤口处理而造成的疼痛。

1.3 评估内容 4周后,对两组进行比较,包括病人疼痛程度、疼痛对病人产生的影响、对止痛药的需求、对疼痛危害的认识及当前采取的止痛措施、疼痛对伤口愈合的影响等。疼痛评估采取视觉模拟评分法(visual analogue scales,VAS),为 1条10 cm的直线,两端分别为数字0和10,0表示无痛,10表示最痛,中间部分表示不同程度的疼痛,由病人在上面标记出最能代表其疼痛强度的点[6]。1分～3分为轻度疼痛;4分～6分为中度疼痛;7分～10分为重度疼痛。用统一的语言教病人描述疼痛。

2 结果(见表1～表5)

表1 实验前后两组病人疼痛程度比较例(%)

表2 实验前后两组病人疼痛评分比较(±s)分

表2 实验前后两组病人疼痛评分比较(±s)分

组别 例数 实验前 实验后未干预组 30 4.1±2.2 3.1±2.1干预组 32 4.3±2.2 1.8±1.8 P>0.05 <0.05

表3 两组病人对疼痛认知及止痛需求的比较 例(%)

表4 两组病人生活质量比较 例(%)

表5 两组病人愈合时间比较(±s) d

表5 两组病人愈合时间比较(±s) d

组别 腿部静脉溃疡 糖尿病足溃疡 压疮未干预组 31.6±7.9 64.8±8.8 63.7±8.2干预组 29.0±6.2 57.7±4.7 58.2±4.5 P 0.467 0.032 0.069

3 讨论

在慢性伤口病人中,焦虑通常与疼痛并存。焦虑水平越高,预期的疼痛就越严重,敷料更换期间发生的疼痛也越严重,焦虑和抑郁也会伴发腿溃疡病人的疼痛水平升高,以及糖尿病病人的神经性疼痛[7]。大量研究的证据显示疼痛可能对伤口愈合产生不良影响[8]。虽然导致上述相关机制尚未完全明了,但是疼痛刺激会伴发炎症介质释放,可能会损害组织修复和再生。由于疼痛是一种不良情绪体验,因此可以作为一种心理应激源发挥作用。慢性伤口疼痛可以触发下丘脑-垂体-肾上腺轴提高加压素和氢化可的松的血清浓度。加压素是一种强效的血管收缩剂,氢化可的松可以降低免疫炎症反应。推测伤口疼痛所触发的这些物质的释放可以抑制内皮细胞再生,延缓胶原合成[9]。所以,造口治疗师作为临床慢性伤口处理的主要力量,应该知晓疼痛对慢性伤口病人产生的潜在但具破坏性的影响,通过情绪支持、仔细选择伤口敷料、更换敷料期间采用局部镇痛药以及使用全身性镇痛药来解决伤口导致的疼痛。对于某些病例,通过仔细选择局部疗法即可成功缓解疼痛,避免了全身性镇痛药。我们的结果显示,对慢性伤口病人进行疼痛管理,可以改善伤口伴发的疼痛,提高病人的生活质量和慢性伤口的愈合速率。

在欧美等发展国家,疼痛专科护士在疼痛管理中起着主导、协调、实施和培训等重要作用[10]。我们目前还没有临床疼痛专科护士,对慢性伤口的疼痛问题,造口治疗师在伤口处理过程中,对疼痛的控制有着不可替代的作用。疼痛管理最主要的目标就是帮助病人控制并减轻疼痛,对于止痛方案的选择,造口治疗师有责任成为慢性伤口病人疼痛状态的主要评估者,止痛措施的具体落实者,伤口病人及家属的教育者和指导者,同时,在医院的伤口小组中要加强疼痛护理的基础教育和在职培训,建立系统、规范的伤口疼痛管理。

[1] Merboth MK,Barnason S.M anaging pain:T he fifth vital sign[J].Nurs Clin North Am,2000,35(2):375-383.

[2] Nemeth KA,Harrison MB,Graham ID,et al.Understanding venous leg ulcer pain:Results of a longitudinal study[J].Ostomy Wound M anage,2004,50(1):34-36.

[3] Herber OR,Schnepp W,Rieger MA.A systematic review on the impact of leg ulceration on patients'quality of life[J].Health Qual Life Outcomes,2007,5:44.

[4] Spilsbury K,Nelson A,Cullum N,et al.Pressure ulcers and their treatment and effects on quality of life:Hospital inpatient perspectives[J].J Adv Nurs,2007,57(5):494-504.

[5] Meaume S,Teot L,Lazareth I,et al.The importance of pain reduction through dressing selection in routine wound management:The MAPP study[J].J Wound Care,2004,13(10):409-413.

[6] Wewers ME,Lowe NK.A critical review of visual analogue scales in the measurement of clinical phenomena[J].Research in Nursing and Health,1990,13(4):227-236.

[7] Jones J,Barr W,Robinson J,et al.Depression in patients with chronic venous ulceration[J].Br J Nurs,2006,15(11):17-23.

[8] F reedman G,Entero H,Brem H.P ractical treatment of pain in patients with chronic wounds:Pathogenesis-guided management[J].Am J Surg,2004,188(suppl 1A):31-35.

[9] Dealey C.T he care of wounds:A guide for nurses[M].2nd ed.Oxford:Blackwell Science,1999:1.

[10] Ferrel B,Whedon M,Rollins B.Pain and quality assessment/improvement[J].Journal of Nursing Care Quality,1995,9(3):69-85.

(本文编辑 寇丽红)

Probe into pain management of stoma therapeutist in treating process for patients with chronic wound

Jia Jing,Qiu Xiaoxi,Wu Xiaosu
(First People's Hospital ofZhenjiang City Jiangsu Province,Jiangsu 212001 China)

1009-6493(2010)8C-2217-03

贾静(1971—),女,护士长,副主任护师,造口治疗师,本科,从事临床护理管理和伤口、造口护理,工作单位:212001,江苏省镇江市第一人民医院;仇晓溪、吴晓苏工作单位:212001,江苏省镇江市第一人民医院。

2010-04-01)

R47

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.24.034