王宝金，申爱荣，杨淑玲，王鲁文，白 桦

郑州大学第三附属医院妇产科郑州450052

随着人工流产手术的不断增多，宫腔粘连(intrauterine adhesion，IUA)发生的几率也不断增加，近年来IUA患病率有逐年上升的趋势。宫腔镜宫腔粘连切除术(transcervical resection of uterine adhesion，TCRA)是在直视下有针对性地分离或切除IUA，使患者术后恢复正常宫腔形态及正常月经周期，从而改善妊娠及分娩结局。2003年1月至2008年5月，郑州大学第三附属医院共收治IUA患者316例，均采用TCRA治疗，作者分析了闭经时间、粘连程度及粘连部位对疗效的影响，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 316例IUA患者，年龄18～42岁，中位年龄28.2岁;经产妇131例，未产妇185例;人工流产次数≤2次者109例，≥3次者207例;闭经或月经量明显减少时间＜6个月者201例，6～12个月者55例，＞12个月者60例;粘连面积＜1/4(轻度)者92例，1/4～3/4(中度)者161例，＞3/4(重度)者63例;粘连部位［1］:中央型粘连(粘连带位于子宫前后壁之间)77例，周围型粘连(粘连带位于子宫底或子宫侧壁)140例，混合型粘连(中央型加周围型)99例。

1.2 手术方法 使用日本Olympus公司生产的27F被动式连续灌流电切镜。B超仪为上海产ALOKA-370凸阵超声扫描仪，探头频率为3.5 MHz。手术时间为月经干净后3～7 d，手术前晚置宫颈海藻扩张棒1枚，使宫颈松弛。依宫腔粘连的程度选择硬膜外或静脉麻醉及宫颈旁神经阻滞麻醉。患者取膀胱截石位，取出宫颈海藻扩张棒，常规消毒、铺巾，采用葡萄糖溶液作为膨宫介质，在B超引导下顺宫腔方向置入安装好灌流系统和成像系统的宫腔镜观察宫腔形态、粘连程度及性质。轻度粘连用宫腔镜顶端及扩宫棒进行分离，中度及重度粘连需在宫腔镜下电切分离。术中B超监测，观察切除的强回声带是否居中，以防子宫穿孔。分离完全的标志为宫腔恢复正常大小及形态，双侧输卵管开口清晰可见。

1.3 术后处理 术后宫腔内置入节育环1枚，3～6个月后宫腔镜下取出，同时术后给予抗生素预防感染，并给予雌激素(戊酸雌二醇1～2 mg/次，1次/d)、孕激素人工周期治疗，促使内膜修复、增生。

1.4 疗效判定标准［2］常规于术后1、2、3个月及0.5 a进行随访。治愈:月经恢复正常;有效:月经量较手术前增多;无效:手术前后月经量无改变。

1.5 统计学处理 采用SPSS 10.0对不同闭经时间、粘连程度及粘连部位IUA患者的术后疗效进行多个独立样本的秩和检验，检验水准α=0.05。

1.6 结果 患者闭经或经量减少时间、粘连部位及程度对术后疗效的影响见表1。

表1 316例IUA患者宫腔镜治疗后疗效比较 例(%)

2 讨论

IUA系指因宫腔手术操作或放射线、感染等原因造成的子宫腔、子宫峡部或子宫颈管腔壁相互粘连，又称Asherman综合征。随着宫腔镜技术的普及，IUA得到了更加明确的诊断和更好的治疗。但是由于IUA发生率低，各家报道病例数不多，且粘连程度与性质均不相同，因此术后疗效相差很大。据国外文献［3］报道，术后宫腔形态正常占86%，月经恢复正常占80% ～84%，月经稀少占11%，闭经占5%;国内文献［4-5］报道月经恢复正常占53.6% ～89.6%。总之，IUA的术后疗效与影响因素目前国内外尚无统一认识。

从发病原因看，IUA由近期妊娠子宫损伤后瘢痕所致，大约90%的病例因刮宫引起［6］，其他原因还有宫腔其他炎症疾病如子宫内膜结核、子宫内膜炎等，病史越长，往往其粘连越致密，故早期诊断和治疗很重要。该研究结果提示，宫腔镜治疗对于6个月以内的粘连效果好，大于6个月与超过1 a者则疗效较差。因此作者认为应加强育龄妇女的生殖健康教育，避免意外妊娠，减少刮宫几率;围手术期应用抗生素预防感染;加强术后随访，注意术后月经恢复情况，如果有人工流产术后闭经患者就诊，应先排除内分泌原因，并进行宫腔镜检查，尽早确诊IUA并及时治疗。

从粘连程度看术后疗效与IUA的类型可以发现，子宫内膜基底层的损伤范围与损伤程度与其有直接关系。申爱荣等［5］证实IUA治疗后的受孕率与宫腔粘连程度有密切关系，即粘连越轻，术后受孕率越高，粘连越重，术后受孕率越低。该研究结果表明，轻、中及重度患者疗效相比，差异有统计学意义。因此，手术者在操作时应严格无菌操作，预防感染，避免吸宫时负压过高、过度搔刮宫壁;子宫畸形如双角子宫、纵隔子宫等在行人工流产术时组织残留可能性相对较大，建议在B超引导下手术，避免反复多次的宫腔手术操作对子宫内膜基底层造成不可逆的损伤，以致难以恢复正常的宫腔解剖和子宫内膜的生理功能。此外，IUA术后疗效与手术方式的选择也有一定的关系，特别是重度IUA，子宫内膜已受到重创，恢复子宫内膜的生理功能比较困难，此时行TCRA易使残存的子宫内膜被电辐射损伤，或由于医师经验不足，电切的过程中损伤到正常内膜，导致再次粘连。所以也有学者［7］不主张TCRA，主张采用机械性手术器械操作。

粘连类型同样影响术后的疗效［8］。该研究结果表明，宫腔镜对于中央型和周围型治疗效果较好(治愈率分别为90.9%和80.7%，有效率分别为6.4%和12.8%)，而对于混合型则明显下降(治愈率 39.3%，有效率为 35.3%)。

总之，宫腔镜在IUA的治疗方面有着不可比拟的优势，TCRA已经成为治疗IUA的标准方法，但对于闭经或月经量明显减少时间长、重度或混合型IUA患者宫腔镜治疗仍有很多问题亟待解决。

［1］林金芳.实用妇科内镜学［M］.上海:复旦大学出版社，2001:391

［2］王颖.宫腔镜治疗宫腔粘连55例分析［J］.中国民康医学，2006，18(7):511

［3］Donnez J，Nisolle M.Hysteroscopic lysis of intrauterine adhesions(Asherman＇s syndrome)［M］//An atlas of laser operative laparoscopy and hysteroscopy.New York:The Parthenon Publishing Group Inc，1994:305

［4］徐爱娣，陈敏，汪清，等.宫腔镜下Nd:YAG激光手术治疗宫腔粘连［J］.中国激光医学杂志，2000，9(2):77

［5］申爱荣，封全灵，白桦，等.宫腔镜与B超联合应用治疗宫腔粘连［J］.中国微创外科杂志，2002，2(6):395

［6］夏恩兰.妇科内镜学［M］.北京:人民卫生出版社，2001:106

［7］葛春晓，裴德恩，左怀之.宫腔镜手术为主综合治疗重度宫腔粘连27例临床研究［J］.中国微创外科杂志，2004，4(1):52

［8］Colacurci N，Fortunato N，Nasto R，et al.Reproductive outcome of hysteroscopiclysis of intrauterine adhesions［J］.Minerva Ginecol，1997，49(7/8):325