徐立新,杨 芳,吉 明,张小红,熊 鑫,王义亮

(重庆三峡中心医院,重庆万州404000)

膝骨性关节炎(KOA)是一种以关节软骨变形和丢失及关节边缘和软骨下骨质再生为特征的慢性关节炎疾病。治疗上多以保守治疗为主。针对经保守治疗疗效欠佳的患者,作者自2008年1月至2009年1月应用膝关节镜清理术配合康复训练治疗膝骨性关节炎57例,并与单纯行关节镜清理术治疗55例进行疗效比较,获得满意效果。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 对象来源 112例均为本院经确诊为膝骨性关节炎患者,按随机数字表,分配至治疗组和对照组。符合统计标准的112例患者中,治疗组(膝关节镜清理术配合康复训练)57例,男37例,女 20例,年龄40～ 65岁,平均55.9岁,病程6个月至10年,Lysholm膝关节功能术前评分为(16.76±0.51)分(总分50分)。对照组(单纯膝关节镜清理术)55例,男32例,女23例,年龄43～72岁,平均58.2岁,病程 8个月至 10年,Lysholm膝关节功能术前评分(15.82±0.21)分。两组患者年龄、性别、病程及病情程度比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.1.2 对象选择

1.1.2.1 诊断标准 参照中华医学会骨科学分会2007年修订KOA诊断标准:(1)近1个月反复膝关节疼痛;(2)X线片(站立或负重位)提示:关节间隙变窄、软骨下骨硬化和(或)囊性变、关节缘骨赘形成;(3)关节液(至少2次)清亮、黏稠,WBC＜2 000个/mL;(4)中老年患者(≥40岁);(5)晨僵小于或等于30 min;(6)活动时有骨摩擦音(感)。(注:综合临床、实验室及X线检查,符合(1)+(2)或(1)+(3)+(5)+(6)或(1)+(4)+(5)+(6),可诊断膝关节 OA。)

1.1.2.2 纳入标准 (1)符合上述膝关节骨性关节炎的诊断标准;(2)经正规系统的保守治疗3～6个月以上无效者;(3)60岁以下的患者,要求选择关节镜下清理,暂时减轻症状,延缓TKR的时间;(4)膝关节间隙只有轻度、中度变窄或基本正常,或症状、体征与X线片表现不符的患者。

1.1.2.3 排除标准 (1)合并严重心脑血管、肝、肾、造血系统、精神、肿瘤等疾病以及孕妇;(2)同时服用激素类药物,可能对治疗效果造成影响者。

1.2 研究方法

1.2.1 设计方案 排除不符合诊断标准的,在符合诊断标准的病例中,按照纳入标准再次进行筛选,对符合纳入标准的病例进行指标的采集,然后按照随机数字表随机分为治疗组和对照组,在治疗过程中、治疗结束时及治疗结束后分别对受试者采集指标,最后进行疗效评价和统计学处理。

1.2.2 实验措施 对照组:作者采用美国史赛克关节镜系统(Stryker),操作方法:连续硬膜外麻醉,安放气囊止血带,采用生理盐水作为灌注液扩张关节腔,采用前内、前外侧入路,术中彻底检查髌上囊、髌股关节、髁间窝、内侧间室、外侧间室,清除增生的滑膜、皱襞、脂肪组织,磨削股骨髁间窝和胫骨踝间前棘增生的骨赘,解除踝间窝狭窄,磨削影响关节活动的骨性阻挡。修整磨损的半月板和台阶状软骨缺损区。清除关节内剥脱分离和不稳定的软骨碎片,取出游离体,彻底止血。术中大量生理盐水冲洗,清除关节内致痛物质。术后膝关节腔内常规注入透明玻璃质酸钠20 mg,纱垫加压包扎,以后每周关节腔内注射1次玻璃酸钠20 mg(共5次),注射前抽尽关节腔内积液。术后处理:术后膝关节常规冰敷 1～2 d,10～20 min/次,第4天开始下床行走,2周后拆线。膝关节清理术同对照组:康复训练分为4个阶段。(1)2周内,进行滑板、踝泵、直腿抬高、推髌骨训练、卧位膝关节屈曲训练、短弧股四头肌训练,尽早进行关节屈伸训练,2～3 d扶双拐下地,术肢不负重;(2)2～4周,训练项目同(1),膝关节能完全伸直,屈曲90°,开始逐渐行走,25%、50%、75%、100%负重,下肢加弹力带、沙袋训练肌力,根据肌力训练情况,扶拐耐受量负重行走;(3)4～8周,继续加强肌力训练和本体感觉训练,在这一阶段使关节活动度基本达到正常;(4)8～12周,坚持肌力训练、平衡功能训练,恢复日常生活活动,活动度正常,可以完全负重。

1.3 统计学方法 采用SPSS12.0统计软件进行数据统计,采用χ2检验和 t检验,检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 疗效评定标准 优:膝关节活动范围正常,症状体征消失,日常活动不受限,Lysholm膝关节功能术后评分大于或等于45分;良:伸膝受限小于5°,有轻微疼痛,不需用药,日常活动基本不受限,Lysholm膝关节功能术后评分大于或等于40分;可:伸膝受限小于10°,疼痛,需定期服用消炎镇痛药维持日常活动,Lysholm膝关节功能术后评分大于或等于30分;差:伸膝活动受限小于10°,膝关节疼痛、积液,日常活动受限,Lysholm膝关节功能术后评分小于30分。

2.2 两组疗效比较 治疗组优良率为94.74%,对照组优良率为90.91%。两组疗效比较,差异有统计学意义(P＜0.05),见表2。

表1 两组疗效比较[n(%)]

2.3 两组复发率比较 治疗结束后6个月随访1次,治疗组总复发率为1.85%(治疗结束后随访时发现治疗时有效病例中1例复发),对照组复发率为15.25%(9例),两组复发率比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨 论

KOA是临床极其常见的一种疾病,其发生率随年龄的增长而大大增加,大于55岁年龄组发病率高达80%,有症状和活动障碍者占1/8左右。

近年来一些学者报道经2年以上疗效观察认为,KOA行关节镜清理术效果并不比对照组优越。王予彬和王惠芳[2]认为,KOA是生物学和生物力学因素导致的关节软骨退变引起的关节疼痛、肿胀、功能障碍,随着病情的发展,将进一步影响膝关节周围动、静稳定结构的功能,出现肌肉萎缩、关节不稳定,继发关节内损伤。因此,关节镜清理术仅仅是KOA治疗的一个组成部分,KOA微创术后必须根据患者术前病情及膝关节周围动、静稳定结构的功能状况选择相应的治疗措施。而赵金忠和眭述平[3]也研究发现,在膝骨关节炎的诊治中,关节镜技术确实可以在微创的前提下,缓解膝关节的疼痛症状。虽能清除病理性关节软骨,并刺激具有分化能力的骨原细胞向软骨分化,使软骨面再生修复,但不能从根本上解决关节软骨退变问题。因此,单纯通过关节镜清理术组随访治疗效果明显不及治疗组。因膝关节损伤在组织学上的纤维化出现较早,如果术后不及时进行适当功能锻炼,4 d左右即可以出现关节活动受限,2周就会导致结缔组织增生、纤维粘连,使关节丧失功能,因此,手术后康复训练与手术具有同等重要意义。患者的合作程度直接影响到康复的结果,应在医生的指导下,在不引起患者疼痛及不影响睡眠的情况下将康复贯穿于治疗的全过程。指导患者按照各阶段制定的康复训练方法进行训练,可有效防止关节粘连、肌肉萎缩等并发症,恢复关节功能,促进患者早日回归社会[4]。

[1]周鹏程,陈滔,朱美忠.基层医院开展全膝关节置换术治疗骨关节炎的体会[J].重庆医学,2009,38(23):3014.

[2]王予彬,王蕙芳.关节镜手术与康复[M].北京:人民军医出版社,2007:198.

[3]赵金忠,眭述平.通过胫骨近端斜行截骨和关节镜手术治疗内侧膝关节骨关节炎[J].中国矫形外科杂志,2002,7(8):772.

[4]巩敬,孟庆军,杨钦娟.膝关节镜手术后康复训练的探讨[J].中国医疗前沿,2010,5(1):75.