唐学文

(重庆市巴南区人民医院心内科 401320)

糖尿病作为冠心病(coronary arterial disease,CAD)的重要危险因素越来越受到国内外学者的重视。美国胆固醇教育计划成人治疗组第3次指南(NCEP ATPⅢ)已明确将糖尿病视为CAD的等危症,甚至认为糖尿病就是心血管疾病[1]。老年CAD合并2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)患者,常伴有更多的心血管危险因素,10年内心血管事件的发病率和病死率更高。因此,本文通过对212例CAD合并T2DM患者、275例单纯CAD患者的冠状动脉造影(coronary artery angiography,CAG)进行回顾性分析,比较两组病例冠状动脉病变的差异。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本科2003年3月至2008年7月行冠状动脉造影的老年CAD患者,其中T2DM患者212例(DM组),无T2DM患者(NDM组)275例。DM组中男112例,女100例,同时合并高血压者43例,具有脑血管病病史2例。年龄60～82岁,平均(65±3.2)岁。NDM 组中男144例,女 131,同时合并高血压48例,具有脑血管病病史4例。

1.2 入选标准 年龄大于60岁,诊断为CAD或CAD合并T2DM的患者。CAD定义为经冠状动脉造影至少有一支主要冠状动脉或其主要分支狭窄大于或等于50%,T2DM诊断标准参照1999年WHO T2DM诊断标准[2]。经仔细询问病史及完善辅助检查,排除肾功能不全、血液系统疾病、脉管炎及自身免疫性疾病。

1.3 方法 术前常规行血常规,凝血象,肝、肾功能,血糖,心电图,超声心动图及股、桡动脉彩超。采用GE公司9800数字减影血管造影仪,按Seldinger改良法穿刺股动脉或桡动脉穿刺。对比剂使用碘普罗胺370 mg/mL,两组均只测量血管大于2 mm的冠状动脉血管,每支血管至少投照2个体位。

1.4 冠状动脉病变评价方法 应用数字减影血管造影仪图像分析软件行冠状血管狭窄程度定量分析,其中弥漫性冠状动脉病变的判断根据1988年美国ACC/AHA冠状动脉形态分类标准[3],靶病变长度大于或等于20 mm为弥漫性长病变,或至少1/3血管长度存在3处或3处以上大于或等于50%的狭窄病变。

2 结 果

2.1 入选病例的基本情况 DM组和NDM组患者的基本临床资料对比见表1。两组年龄、性别构成比、吸烟、脑血管病史等方面的比较差异无统计学意义(P＞0.05),而DM组患者合并高血压者明显高于对照组(P＜0.05)。见表1。

2.2 两组血管狭窄率、狭窄长度、狭窄血管支数比较 DM组冠状动脉狭窄程度、狭窄支数、狭窄长度明显高于NDM 组,完全闭塞及弥漫性病变比例12例(5.7%)vs 16例(7.5%),P＜0.05,显著高于 NDM 组 7例(2.5%)vs 6例(2.2%),P＜0.05,见表 2。

表1 两组患者临床一般资料比较

表2 两组血管狭窄率、狭窄长度、狭窄血管支数比较

3 讨 论

年龄和T2DM分别是CHD明确的危险因素,两者合并时,冠状动脉病变范围广、狭窄程度重,发生急性冠状动脉事件的风险往往更高。Natali等[4]对2 253例行CAG的患者进行研究发现:调整了其他心血管危险因素后,T2DM仍然与冠状动脉狭窄指数显著相关,88个月随访发现,DM组有19%的患者死于心血管事件,显著高于NDM组的10%(OR=1.34)。老年CAD合并T2DM患者,冠状动脉病变程度更重,完全闭塞、弥漫性病变较无T2DM冠心病患者更多见。原因可能有:(1)Le Feuvre等[5]认为糖尿病和CAD有一共同基础,即胰岛素抵抗(insulin resistance,IR)和高胰岛素血症,而高胰岛素血症可通过促进脂质合成及刺激动脉内膜平滑肌细胞增殖,加速动脉粥样硬化的发生。研究发现,IR通过继发性的高胰岛素血症、游离脂肪酸增多(FFA)、氧化应激反应等诸多因素,直接造成冠状动脉内皮损伤、平滑肌细胞增殖、血管炎症反应及血小板黏附等,导致冠状动脉粥样斑块的产生[6]。(2)老年T2DM患者合并高血压、血脂紊乱、凝血异常、肥胖等风险更高。这些心血管危险因素通过损伤血管内皮、激活炎症反应及诱导血栓形成等,加剧了冠状动脉粥样斑块的形成和恶化。本研究发现DM组患者合并高血压者明显高于对照组。(3)炎症反应在动脉粥样硬化和DM的发生、发展中也具有重要作用。hsCRP、IL-6、TNF-α、FIB等炎性因子,一方面可以诱导机体产生IR,另一方面可以直接损伤血管内皮,促进血小板、单核细胞等迁移增生,从而刺激粥样斑块的形成并增加其破裂的危险[7]。

本文只统计了大于2 mm的血管,对于小于2 mm的血管,T2DM患者的动脉硬化的程度也明显较重,由此可以推断出,T2DM是冠状动脉粥样硬化独立的危险因素之一。

[1]Expert Panel on Detection,Evaluation,and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults.Executive summary of the third report of the national cholesterol education program(NCEP)expert panel on detection,evaluation,and treatment of high blood cholesterol in adults adult treatment panelⅢ)[J].JAM A,2001,285:2486.

[2]World Health Organization.Definition,diagnosis and classification of diabetes mellitus and its comp lication[S].WHO/NCD/NCS,1999:31.

[3]ACC/AHA Task Force.Guidelines for percutaneous transluminal coronary angiography.A report of the AmericanCollege of Cardiology/American Heart Association Task Force on Assessment of Diagnostic and Therapeutic Cardiovascular Procedures(Subcommittee on PercutaneousTransluminal Coronary Angiop lasty)[J].J Am Coll Cardiol,1988,12(2):529.

[4]Natali A,Vichi S,Landi P,et al.Coronary atherosclerosis in typeⅡdiabetes:angiographic findings and clinical outcome[J].Diabetologia,2000,43:632.

[5]Le Feuvre C,Borentain M,Beygui F,et al.Comparison of short-term and long-term outcomes of coronary angiop lasty in patients with and without diabetesmellitus and with and without hemodialysis[J].J Am Coll Cardiol,2003,92(6):721.

[6]Boyle PJ.Diabetes mellitus and macrovascular disease:mechanisms and mediators[J].Am J M ed,2007,120(9 Suppl 2):S12.

[7]Theuma P,Fonseca VA.Inflammation,insulin resistance,and atherosclerosis[J].Metab Syndr Relat Disord,2004,2:105.