徐克平,陶国才,崔 剑,邓安智,赵宝生

(第三军医大学西南医院麻醉科,重庆400038)

近年来中短效非去极化肌松药普遍应用于小儿气管插管全身麻醉(全麻),术毕肌松拮抗也成常规。目前常用抗胆碱药阿托品合并抗胆碱脂酶药新斯的明拮抗残余肌松药,其中阿托品用以预防新斯的明的毒蕈碱样作用所致的心动过缓。但是小儿全麻苏醒期心率常增快20%以上,经典的应用阿托品配伍新斯的明拮抗肌松药,由于阿托品非选择性的拮抗M胆碱能受体而使其心率进一步增快、且体温升高、燥动不安[1]。新型抗胆碱药盐酸戊乙奎醚能选择性作用于M1和M3受体,而对主要分布于心脏的M2受体无明显作用,使正常的神经递质调节得到保持而具有保护心率的双相调节机制[2-4]。新斯的明联合盐酸戊乙奎醚用于小儿全麻后肌松拮抗是否具有优势,目前尚不清楚。因此本研究采用随机双盲对照的方法,对比研究新斯的明加盐酸戊乙奎醚和新斯的明加阿托品在小儿全麻后应用,以求探询更合适的非去极化肌松药拮抗方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择行唇裂修补术、尿道手术、扁桃体摘除术的5～7岁患儿80例,体质量(20.2±3.4)kg,按手术先后顺序编号,再依随机数字表法随机分为4组:阿托品加新斯的明组(A组),单纯盐酸戊乙奎醚组(B组),新斯的明组(C组)及盐酸戊乙奎醚加新斯的明组(D组)。

1.2 方法 研究采用配药者、药物推注者、统计分析者三盲的方式进行。患儿均采用静脉麻醉方式,常规咪达唑仑0.075 mg/kg、芬太尼3 μ g/kg 、丙泊酚2 mg/kg 、维库溴铵0.1 mg/kg诱导插管,雷米芬太尼0.15 μ g/(kg◦h)、丙泊酚 6～10 mg/(kg◦h)采用恒速泵注维持,采用神经刺激仪4个成串刺激(TOF)监测肌松,当肌松监测显示恢复50%时追加维库溴铵0.03 mg/kg,手术结束前30 min内不再使用肌松药。在手术结束TOF恢复75%时,通过右上肢手背静脉分别给予A组患儿阿托品15 μ g/kg、新斯的明40 μ g/kg,B组患儿盐酸戊乙奎醚20 μ g/kg,C组患儿新斯的明40μ g/kg,D4组患儿盐酸戊乙醚20μ g/kg、新斯的明40μ g/kg。当患者心率低于50次/分时给予阿托品0.2 mg/kg,心率快于150次/分且持续时间大于5 min时给予艾司洛尔0.2 mg/kg。

1.3 监测指标 采用Solar8000生理监护仪持续监测左上肢袖带血压(BP)、心电图(ECG)、脉搏血氧饱和度(SpO2)、呼吸频率(RR)、心率变异指数(HRI)、左拇内收肌连续肌松(M R)、体温监测(T)及镇静程度。分别在给拮抗药前1 min(T1)、给药后 1 min(T2)、2 min(T3)、15 min(T4)、30 min(T5)采集数据进行分析。

1.4 统计学处理 使用SPSS13.0软件处理数据,所有数据均采用±s表示,组内比较采用单因素方差分析,组间比较采用t检验,以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 4组患儿体质量、年龄、手术时间、维库溴铵总用量比较组间差异无统计学意义(P＞0.05),见表1。

2.2 其他药物使用情况 A组患儿6例使用艾司洛尔,C组有7例患儿使用阿托品,B组和D组患儿未使用艾司洛尔和阿托品。

2.3 患儿苏醒情况 A组患儿8例拔管后烦躁,述口渴,不配合,需父母陪伴,B组患儿1例拔管后烦躁,不配合,需父母陪伴,C组患儿3例拔管后烦躁,不配合,需父母陪伴,D组患儿拔管后4例述口渴,1例患儿烦躁,不配合,需父母陪伴。

表1 4组患儿的一般资料(n=20, ±s)

表1 4组患儿的一般资料(n=20, ±s)

组别 体质量(kg)年龄(岁)手术时间(h)维库溴胺总量(mg)A 21.0±2.5 8.5±1.5 1.8±1.2 4.5±1.5 B 21.2±1.3 8.6±1.3 1.7±1.1 5.2±1.3 C 21.5±1.1 8.2±1.7 2.0±1.5 4.8±1.7 D 20.8±1.3 6.3±0.3 1.9±0.9 5.1±1.4

2.4 心率、HRI、收缩压(SBP)、体温及拔管时间的变化 C组患儿单独使用新斯的明后心率明显下降,D组患儿使用新斯的明和盐酸戊乙奎醚后心率也明显下降,但下降幅度小于C组。A组患儿使用新斯的明和阿托品后,体温有轻微升高,与 B、C和D组比较,差异有统计学意义(P＜0.05)。B组患儿未使用新斯的明,拔管时间明显延长,与使用新斯的明的A、C和D组比较,差异有统计学意义(P＜0.05),见表2。

表2 4组患儿心率、HRI、收缩压、体温和拔管时间比较(n=20, ±s)

表2 4组患儿心率、HRI、收缩压、体温和拔管时间比较(n=20, ±s)

*:与A组比较,P＜0.05;#:与B组比较,P＜0.05。

指标 时间点 A组 B组 C组 D组心率(次/分)T1 100.50±26.40 106.60±25.10 110.70±32.60 110.70±32.60 T2 133.50±31.80 108.80±24.40 92.10±23.40 92.10±23.40 T3 132.10±27.90 110.20±24.90 87.11±16.40 89.10±12.10 T4 135.80±30.00 112.60±28.80 68.50±8.90*# 77.40±16.20*T5 135.10±29.10 119.60±24.10 78.80±17.30* 84.80±11.30*HRI T1 48.80±9.50 46.80±7.51 56.30±10.90 48.30±10.90 T2 59.00±16.70 55.60±7.50 56.50±11.50 50.00±8.30 T3 57.70±8.90 54.20±9.30 56.40±14.30 50.80±11.10 T4 59.40±7.70 53.50±7.70 56.40±17.60 51.60±10.60 T5 59.00±8.20 52.80±10.80 52.10±12.40 49.20±8.00 SBP(mm Hg)T1 116.10±15.50 112.30±11.70 115.90±15.00 115.90±15.00 T2 118.50±11.40 106.80±31.00 113.10±8.90 117.10±12.90 T3 114.20±9.90 118.20±12.90 109.40±21.50 114.40±17.70 T4 112.60±14.40 118.10±12.80 92.30±16.40 113.50±14.10 T5 114.60±17.40 117.00±12.80 194.20±8.70 115.20±12.20体温(℃)37.70±0.35 36.20±0.34* 36.10±0.37* 36.00±0.41*拔管时间(min)12.24±2.36# 17.64±4.47* 12.27±1.86# 11.27±2.57#

3 讨 论

盐酸戊乙奎醚注射液是一种新型抗胆碱药,具有选择性M1、M3和 N1、N2受体拮抗作用,对中枢和外周均有较强的抗胆碱作用,对M2受体作用较弱,可有效避免阿托品因缺乏M受体亚型选择性所致的心动过速与阻断突触前膜M2受体调节作用,且药效长而不良反应小[5-7]。

小儿全麻后,常采用新斯的明加阿托品对抗残余肌松,但小儿苏醒时,常因为疼痛、恐惧等原因引起心率增快,采用阿托品拮抗新斯的明致心率过缓的作用,常会引起患儿心率进一步加快、心率变异性增加,增加了患儿发生心律失常的危险,而且由于阿托品对M受体的无选择性,常常引起患儿体温升高,口干舌燥等不适,进一步增加患儿全麻后的不适感,部分患儿烦躁不安,不能配合。本研究中发现,采用新斯的明加阿托品对抗残余肌松,给药后患儿心率明显加快,部分患儿超过150次/分,而且患儿拔管后述口渴不适,体温增加,不配合的患儿明显增加,然而不给予新斯的明拮抗残余肌松,拔管时间显著延长。本研究采用新斯的明加盐酸戊乙奎醚对抗残余肌松,并不影响患儿苏醒和拔管,虽然患儿心率有所下降,但无患儿心率低于60次/分,一般均在 80次/分左右,没有患儿因心率超过 150次/分而使用艾司洛尔,而单纯使用新斯的明拮抗全麻后残余肌松,有7例患儿因心率低于60次/分而使用阿托品,提示盐酸戊乙奎醚对M2受体具有一定的兴奋作用,可部分对抗新斯的明致心率过缓作用。值得一提的是使用新斯的明加盐酸戊乙奎醚配伍对抗小儿全麻后残余肌松,患儿拔管后安静配合,这与盐酸戊乙奎醚具有选择性 M1、M3和 N1、N2受体拮抗作用,对中枢和外周均有较强的抗胆碱作用,因而具有强大持久的中枢镇静和预防迷走神经反射的作用,也可有效抑制拔管引起的支气管痉挛等[8-9]。而且盐酸戊乙奎醚不影响内源性去甲肾上腺素的释放,从而不会产生拟交感神经作用使心率增快、血压升高,同时可通过中枢反馈而双向调节心率,部分解除迷走神经对心脏的抑制[10],本研究也发现盐酸戊乙奎醚可部分对抗新斯的明引起的心率过缓。由此可见采用新斯的明加盐酸戊乙奎醚对抗患儿全麻后残余肌松作用可以部分对抗新斯的明导致的心律减慢,而且由于盐酸戊乙奎醚具有中枢镇静作用,因此患儿拔管后安静配合,利于患儿的恢复。

综上所述,新斯的明加盐酸戊乙奎醚用于小儿全麻后对抗残余肌松时是安全有效的,尤其是盐酸戊乙奎醚具有强大的中枢镇静作用,可使患儿安静合作,利用患儿恢复,值得在临床推广。

[1]李艳,周晓莉,王保国.新斯的明和阿托品用于肌松拮抗时对血流动力学的影响[J].首都医科大学学报,2003,24(1):67.

[2]叶平安,朱银南.实用麻醉药理学[M].西安:陕西科学技术出版社,1995:342.

[3]汤宏,杨学权,贾小林.麻醉前应用盐酸戊乙奎醚对心率和血压的影响[J].临床麻醉学杂志,2004,20(7):433.

[4]Datté JY,Yapo PA,Kouamé-Koffi GG,et al.Leaf extract of Caesalpinia bonduc Roxb.(Caesalpiniaceae)induces an increase of contractile force in rat skeletal muscle in situ[J].Phytomedicine,2004,11(2-3):235.

[5]李景峰,郭富祥.长托宁与东莨菪碱烧伤麻醉前用药对心率与体温的影响[J].实用药物与临床,2009,12(6):450.

[6]董蜀华,朱涤非,郑永群.全麻术前静注盐酸戊已奎醚的临床观察[J].临床麻醉学杂志,2009,25(10):879.

[7]高伟,倪文昌,周建权.长托宁用于小儿腹腔镜手术麻醉前临床分析[J].中国现代药物应用,2009,3(20):125.

[8]Xiao H,Liao Z,M eng X,et al.Effects of the selective muscarinic receptor antagonist pennehycidine hydrochloride on the respiratory tract[J].Pharmazio,2009,64(5):337.

[9]Han XY,Liu H,Liu CH,et al.Synthesis of the optical isomers ofa new anticholinergic drug,penehyclidine hydrochloride(8018)[J].Bioorg Med Chem Lett,2005,15(8):1979.

[10]郭李伟,冯文华,赖廷波.长托宁伍用新斯的明拮抗维库溴铵残余肌松作用时对血流动力学的影响[J].广西医学,2009,31(11):1650.