刘立明,瓮长水,贾建军,王娜,聂永慧

老年人脑卒中后吞咽障碍的发生率约37%～78%[1],严重影响患者的生活质量,容易导致肺炎、营养障碍、脱水等并发症,影响其功能恢复,增加残疾率及病死率。80岁以上的高龄老年患者,由于年龄原因,其身体状况较差,脑卒中后吞咽障碍患者的预后更差[2]。目前,神经肌肉电刺激逐渐成为吞咽障碍的重要治疗手段之一[3-4]。目前国内多采用德国Vocastim吞咽言语治疗仪治疗[4]。我们将Vocastim吞咽言语治疗仪用于治疗80岁以上老年人脑卒中后的吞咽障碍。

1 对象与方法

1.1 对象 2008年5月～2009年4月,本院门诊和病房收治80岁以上的高龄老年脑卒中后吞咽障碍患者17例,均为男性,年龄80～95岁,平均 87.8岁。其中12例为急性脑梗死患者,5例为脑梗死后遗症患者。入选标准:①均符合第四届全国脑血管病会议通过的诊断标准[5],并经头颅CT或MRI检查确诊;②以“吞咽困难临床筛选系统”[6]为脑卒中后吞咽困难诊断标准;③年龄≥80岁,临床主诉均有饮水呛咳,进食困难等吞咽障碍,意识清楚,可配合检查和治疗,无并发失语及认知障碍。排除标准:①并发中、重度认知障碍或失语症,不能配合评估和治疗;②同时患有肿瘤;③心脏安置金属架或起搏器者;④生命指标不稳定;⑤并发心肌梗死、严重肝肾功能障碍、重症感染、严重糖尿病等疾病。

1.2 评估方法 采用洼田氏饮水试验[7]、吞咽障碍程度分级[8],吞咽能力评价方法[8]和Vocastim(德国菲兹曼)吞咽言语诊治仪适应性系数4种评估方法。前3种均有较好的重测信度(0.75～0.87)和评定者间信度(0.257～0.665)[9]。适应性系数是吞咽言语诊断治疗仪自带的评估系统,将正极置于第7颈椎处,负极放在颌下与环状软骨之间,固定后启动仪器开始诊断。通过观察颈部、喉咽部神经肌肉对方波脉冲和三角形波脉冲的敏感度(A值和B值),通过公式α=B/A得到α值(适应性系数)。

这4种评估方法可以对高龄老年的吞咽困难的分级和预后有较准确的评估,而且操作简便,适用于高龄老年吞咽困难的评估。目前临床所用的较公认的金标准电视X线吞咽功能检查(VFSS)[10],由于其测试程序复杂,需要吞咽3种形态的钡剂,并需要患者较长时间维持一定的姿势,高龄老年人很难配合,故未选用。

1.3 治疗方法 17例患者均在常规药物治疗基础上,进行吞咽言语治疗仪配合吞咽功能康复训练治疗。诊断后,选择 INDICAT(处方)功能,病症选择 DYSPHAGIA(吞咽障碍)。预热电刺激7 min,T/R偏瘫肌肉训练15 min,刺激时间(T)为1 s,休息时间(R)为3 s,电流强度以患者适应并能见到有吞咽动作为最佳。刺激同时嘱患者做吞咽动作。手动刺激5 min,在主动吞咽食物的同时按刺激按钮,进行电刺激。食物的质和量及吞咽的次数视患者表现逐步调整。临床治疗时间为27 min/次,1次/d,共20次。必要时结合咽部冷刺激与空吞咽,用冰冻柠檬棒刺激软腭、舌根及咽后壁等方法。

2 结果

患者治疗后,洼田氏饮水试验、吞咽障碍程度分级、吞咽能力评价方法和适应性系数α值均有显著改善(P＜0.001)。见表1。

表1 治疗前后各项指标比较

3 讨论

80岁以上的高龄老年人,因其认知能力、心肺功能、营养状态较差,脑卒中后功能恢复较慢[11],康复训练的依从性也差。而电刺激作为吞咽障碍的重要治疗手段,对于患者无损伤,治疗时间短,容易被老年患者所接受。本研究结果显示,采用Vocastim-Master吞咽言语诊治仪进行吞咽训练与实时电刺激结合治疗可以有效地改善80岁以上高龄老年脑卒中患者的吞咽障碍情况。与以往的研究结果[3-4]一致。

在本研究中采用Vocastim-Master吞咽言语诊断治疗仪,将吞咽训练与实时电刺激结合在一起,运用神经肌肉电刺激对吞咽障碍进行评估和治疗。其机理是使低频或中频脉冲电流在神经肌肉接头或运动终板处产生外周运动神经的去极化,使肌肉群受到电流刺激后产生局部肌肉收缩:咽缩肌群收缩与扩张可使食物进入食道;以适量的食物进行训练,主动吞咽与被动刺激相结合,能重新建立吞咽反射的皮层控制功能;同时,可促使组织血液循环改善,改善咽部肌肉的灵活性和协调性,防止咽部肌肉萎缩,改善和恢复吞咽功能[1,3]。吞咽功能训练根据神经促通技术和神经元再塑的原理,通过口唇、面颊部、舌部的主动及被动运动,可促进吞咽器官血液循环,改善咽部肌肉的灵活性和协调性。

本研究的不足主要是样本量较小,未进行随机对照设计。未来应扩大样本量,并进行随机对照设计,寻求更适合高龄老年吞咽障碍患者的评定方法,进一步明确Vocastim-Master吞咽言语诊治仪配合吞咽功能康复训练的效果是今后的研究方向。

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