肺血栓栓塞症(pulmonary thromb oembo lism,PTE)是高致残率、高致死率、高误诊率的常见病。已成为严重危害患者健康和生命质量的国际性重大医疗保健问题。致死性PT E患者生前只有不到一半得到诊断,严重威胁患者生命。而及早发现并给予及时恰当的治疗,能改善患者生存质量,延长寿命[1]。但在临床过程中,对急性期(2周内)的诊治已形成了的共识,并且取得了理想的治疗效果;而对未能及早明确诊断的亚急性期(2～6周)PTE患者的诊治尚缺乏统一的认识;对慢性期(＞6周)PT E患者目前还没有较理想的治疗措施。所以,亚急性期 PTE的诊断方法和治疗措施的选择对延缓病程发展和争取最佳预后是十分重要的。我们对21例亚急性期PTE患者的临床资料进行了分析,现报告如下。

1 对象与方法

1.1 临床资料 本组21例患者,男15例,女6例;年龄45～73岁,平均年龄62岁。从首发症状至就诊时间为2～6周。①临床表现:劳力性呼吸困难21例,下肢肿痛19例,咳嗽 15例,胸痛5例,心悸 1例,咯血1例,晕厥3例。②相关检查:21例均行D-二聚体检查,阳性21例;心电图显示电轴右偏3例,窦性心动过速1例,超声心动图显示肺动脉高压17例;下肢深静脉彩色多普勒示下肢深静脉血栓形成19例。③基础疾病:下肢深静脉血栓形成19例,肿瘤史2例,手术或外伤史4例。

1.2 方法 ①仪器:Siemens Somatom Plus 4螺旋CT;Siemens DSA Angiostar Plus数字减影血管成像系统;5.0F猪尾巴导管。②CTA和DSA检查:所有病例均行螺旋CT肺动脉成像、肺动脉插管DSA造影。CTA检查层厚3mm,间隔 3mm,对比剂速率3.0ml/s,延迟时间为16～20s。DSA检查对比剂总量15～20ml,速率 6～8ml/s,压力 300PSI,图像4幅/s。③介入治疗方法:本组21例患者均经股静脉穿刺插入猪尾巴导管至肺动脉,造影确定栓塞部位、受累的肺动脉分支、栓塞面积等。旋转猪尾导管,将血栓捣碎后,以负压抽吸血栓,于左或(和)右肺动脉内留置1～2根猪尾导管。本组患者均无溶栓绝对禁忌证,经留置导管持续泵注尿激酶(20～60)万U/d,持续时间48～120h。术中给予肝素抗凝,剂量约为2 000U,术后给予皮下注射低分子肝素钙5 000U/12h。导管留置期间密切注意出凝血状况,凝血酶原时间＜30s,部分活化凝血酶原时间＜70s,每天早晚各查1次,监测血小板不少于50×109/L,同时注意患者皮肤有无出血点或瘀斑。患者出院后继续给予抗凝或抗血小板治疗。

2 结果

2.1 CT肺动脉成像 21例患者栓子位于动脉中央呈圆形充盈缺损8例,栓子附着管腔一侧呈不规则充盈缺损13例(图1,5,9);肺动脉增粗,右心室增大11例;部分肺叶、肺段血管纹理稀疏、纤细呈现缺血表现7例;伴有胸腔积液 4例。

2.2 肺动脉造影示 4例双侧肺动脉干内均有充盈缺损,6例见单纯右肺动脉干内充盈缺损,2例见单纯左肺动脉干内充盈缺损,9例见两侧肺动脉分支不规则缺失、稀疏(图3,6,10,11)。

图1 ～4 患者,女性,50岁,气短40天。 图1 CTA示双侧肺动脉栓塞;图2 血栓消失;图3 两肺动脉干及分支充盈缺损;图4 介入治疗后血栓大部分消失

图5 ～8 患者,女性,67岁,右髂窝淋巴瘤术后1个月,胸痛气短半个月。 图5～6 CTA与肺动脉造影示肺动脉内栓子呈长条状,若蚯蚓横跨左右肺动脉。 图7～8 介入治疗后双侧肺动脉造影显示血栓大部分消失,左下肺动脉少量残余栓子

图9 ～12 患者,男性,55岁,因活动后气短20天入院。术前CT(图 9)和肺动脉造影(图 10,11)见双侧肺动脉分支内栓子,介入治疗后第二天症状消失。3天后复造影(图12)显示肺动脉分支内血栓大部分消失

2.3 碎栓和吸栓 对12例肺动脉主干血栓者采用导管碎栓、吸栓。所有病例均留置导管溶栓48～120小时不等,重复造影见肺动脉部分或完全开通。21例劳力性呼吸困难患者症状均见缓解,咳嗽、胸痛等症状亦明显减轻。术后穿刺点渗血及血肿3例,尿激酶使用中出现严重肠麻痹1例,以上停药后均得到控制和改善。本组19例下肢深静脉血栓形成(右侧6例,左侧13例)中10例患者植入了下腔静脉滤器(6例右下肢深静脉血栓)。对局部血栓均未作特殊处理。对21例患者随访6～36月,其中2例因肿瘤晚期死亡,余均恢复正常,无一例再发肺动脉栓塞,血栓形成等远期并发症。

3 讨论

3.1 PTE临床分期的价值 在美国PT E是常见的心肺血管病,年发病人数为30万～60万,年死亡人数为10万～20万,病死率高达30%[2]。国内外尸检报告肺栓塞者高达67%～79%,主要因为其发病无症状,有症状的患者又经常被误诊或漏诊[3～5]。11%的病人死于发病后1h之内,如能及时诊断并应用溶栓治疗,病死率仅为2%～8%[6]。急性期PTE、亚急性期PTE和慢性PTE是其发病的不同阶段。PTE发生后存活的患者中0.1%～0.5%发展为慢性,但其尸检报告高达1%～3%,慢性肺动脉栓塞患者其5年生存率仅为30%[7～9]。过去一般认为溶栓治疗的时间窗是症状出现后14天内,同时也有研究证明PTE患者肺动脉压经过38天方能达到一稳定水平[10],据此,我们将亚急性期PTE界定为2～6周。对病程2周内的急性期PTE患者溶栓治疗基本已取得共识,但因为亚急性期与急性期患者的临床特点确实存在差异,且对亚急性期患者的诊断和治疗又没有较为一致的认识,对是否采取溶栓及介入治疗常常不能决定。所以有必要对该期的患者做更深入的研究,以期得到更好的疗效。

3.2 亚急性期PTE的临床特点 分析该组病例,其病情特点是:①下肢深静脉血栓形成19例,有明确的血栓起源,另2例有长期卧床史;②呼吸困难,多表现为活动后呼吸困难或进行性加重的呼吸困难,一般初始症状并不严重,这可能也是造成早期不能确诊的原因;③晕厥,3例有一过性晕厥史,而怀疑其他心脑疾病;④生命体征的变化,心率增快但未超过100次/分、血压较平时稍下降;⑤超声心动图检查,肺动脉压增高,其中3例为重度肺动脉高压,7例为中度肺动脉高压,余为轻度肺动脉高压;⑥CT肺动脉成像,可见肺动脉主干或各级分支局限性充盈缺损、局部狭窄、管腔中断等表现;⑦实验室检查,21例均见D-二聚体升高,氧分压均有程度不等的下降;⑧肺动脉造影示肺动脉主干或各级分支局限性充盈缺损、局部狭窄、管腔中断等表现,基本与CT表现一致。

本组病例造成急性期未能确诊及积极治疗的原因:①初始症状不严重,大部分仅表现为下肢轻肿及活动后气急;②初始症状不典型,晕厥或者进行性加重的气急;③诊断者知识水平和医疗技术条件的限制;④急性期治疗措施不积极;⑤患者自身的原因,未及时就诊或配合治疗。

3.3 亚急性期PTE治疗方法的选择 抗凝是PTE各期的基本治疗,可以采用普通肝素、低分子肝素或华法林。对急性期PTE,只要没有溶栓禁忌证均应尽早使用溶栓治疗,视病情采用内科溶栓或者导管接触溶栓。介入导管接触溶栓治疗对急性大面积肺栓塞和次大面积肺栓塞在临床研究和实践中均取得了重要成果。介入治疗可以更好、更快地溶解肺动脉内每一级分支的血栓,使血流通畅。

过去认为溶栓治疗的时间窗是症状出现后 14天内,但是也有报道对病程更长者溶栓亦有效[1]。我们对本组病例均采用了介入治疗,结果显示,患者的临床症状和影像学检查均有程度不等的改善,甚至肺动脉内血栓完全消失。我们分析认为:①PTE症状出现时间不能真实反映血栓新旧程度,有部分血栓是在治疗前一段时间才形成的;②肺动脉内未机化的血栓可能存在自溶和血栓再形成的反复变化;③对部分血栓的溶解可能存在更宽的时间窗;④接触性碎栓、溶栓可能更利于血栓的消失;⑤溶栓药物尿激酶的总剂量增加可提高溶栓效果。近期的一项实验研究[11]也提示:在肺动脉栓塞的不同时相,采用尿激酶溶栓治疗均有一定的疗效;对急性期和亚急性期的肺栓塞的溶栓治疗效果较慢性期的疗效好;肺栓塞在不同时相的溶栓治疗所需尿激酶剂量随栓塞时间延长而呈递增趋势。而且导管前端越接近血栓,溶栓效果越好。郭丽萍等及邹海平等报告,对病程＞2周的非急性期PTE患者,使用溶栓治疗取得了满意的疗效,并证实血栓可以部分或大部分溶解[12,13],这与本组资料相似。所以我们认为,对于亚急性期PTE患者仅仅停留在抗凝和静脉溶栓是不够的。

3.4 亚急性期PT E介入治疗的并发症 介入导管溶栓治疗的并发症主要有:①出血风险;②心血管系统的损伤;③肾功能损伤;④导管的折断、脱落;⑤导管不能到位;⑥药物过敏包括造影剂和尿激酶。本组病例有3例出现穿刺部位的渗血、血肿,加强压迫及停止溶栓后出血停止并逐步消失;使用尿激酶后有1例出现严重的肠麻痹,在停药后症状消失。本组其余病例未见明显的并发症。

3.5 总结 应重视对亚急性期PTE患者的诊断,尽管其临床症状可能较轻而易被忽视,但其所致的肺动脉血栓不能消除,最终必然成为慢性肺动脉高压,严重影响患者的生活质量,甚至生命。更应重视对亚急性期PTE患者的积极治疗,有效的治疗才能最大限度地使血栓溶解,介入导管接触溶栓是值得更广泛应用的方法,因为它确实消除了部分血栓,改善了病人的症状。但同时也要注意介入治疗可能引起的并发症。

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