李拾林 吕国荣 肖进益 林玲

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis,RA)为严重影响人类健康的疾病之一,是致畸、致残的常见病因。该病目前尚缺乏特异性的诊断方法,需要根据临床表现、实验室检查和影像学检查进行综合判断,影像学检查在该病的诊断、病情判断、疗效评价、随访中发挥着重要的作用。随着超声设备的不断改进和研究的深入,其在RA的诊断和治疗中的作用已经得到了充分的肯定。众多研究表明,超声对RA膝、肘、腕、指关节病变能够做出准确和充分的判断[1～4]。RA主要累及小关节,但在临床实践中,常常可以看到踝关节病变的患者,部分病例甚至出现关节变形和功能障碍。本研究通过对RA患者的踝关节进行超声检查,并与健康对照者进行比较,旨在探讨超声在诊断RA患者踝关节病变中的应用价值。

1 材料和方法

1.1 研究对象 2006-05～2007-11在福建医科大学附属二院就诊的RA患者 67例,年龄17～82岁,平均46.7±16.0岁,男22例,女45例。病程2个月到20年,平均 33.6±44.3个月。患者均依据美国风湿病学会1987年修订的分类标准确诊。其中临床表现为踝关节肿痛的患者23例(左侧肿痛7例,右侧肿痛8例,双侧肿痛8例)。健康志愿者20例作为对照组,经常规体检未发现异常,否认踝关节受伤史,年龄25～82岁,平均44.5±18.2岁,男7例,女13例。两组之间年龄和性别比例无显著差异。

1.2 仪器和方法 使用GE Voluson 730型彩色超声仪,6～16MHz宽频线阵探头。①受检者屈膝,足底踩在检查台上,踝关节呈自然放松状态,检查者自外向内对踝关节进行扫查,观察骨面、关节表面、关节腔、肌腱及关节周围软组织,测量关节表面低回声带的厚度,如厚度不均匀则测量最厚处,以对照组x+2S作为正常值的上限,计算阳性率。彩色多普勒血流显像(CDFI)观察低回声区内血流,依据血流信号分布情况将血流量分为3类。血流丰富:可见较多树枝状及网状血流;血流量中等:可见较多点状及短线状血流;少量血流:可见少量点状血流。取动脉血流测量阻力指数(risistive index,RI)。②受检者俯卧,踝关节置于检查台边缘,脚趾自然朝下,扫查踝关节的后面。

2 结果

2.1 对照组踝关节的超声表现 骨面及关节表面光滑,关节腔无积液,肌腱纹理均匀,呈平行的线状回声(肌腱表面通常也可见一层低回声带,厚度约1.0mm,主要由肌腱滑膜和滑液形成),关节表面可见一层低回声带,分布均匀(该低回声带主要由滑膜、滑液和软骨组成,由于分辨力所限,声像图无法区分出这些结构,通常利用测量该低回声的厚度来反映滑膜增生情况[5])(图 1),厚度为0.8～ 1.9mm,平均 1.3±0.3mm。CDFI均未探查到血流信号。

2.2 RA患者踝关节的超声表现 ①滑膜增生。RA组踝关节表面低回声带的厚度为1.0～10.3mm,平均3.1±1.7mm(图2),较对照组明显增厚(P＜0.001),以低回声厚度≥1.9mm为滑膜增生,52例患者(77.6%)90个关节存在滑膜增生。其中,临床表现为肿痛的31个踝关节均存在滑膜增生,另外,59个超声观察到滑膜增生的关节并无异常临床表现。CDFI:无增生的滑膜内均未探及血流信号,47个(52.2%)关节滑膜增生可探及血流信号,其中血流丰富10例,中等量21例,少量 16例,RI值 0.51～0.69,平均 0.60±0.11。 ②关节积液。20个(14.9%)关节可见大小不等的液性暗区。③肌腱病变。76个(56.7%)关节可观察到肌腱病变,超声表现为:肌腱增粗,纹理紊乱,连续性中断,回声减低,肌腱滑膜增厚,腱鞘积液(图3)。④骨质破坏和增生。22个(16.4%)踝关节可见骨表面不光滑,连续性中断(图 4),部分病例可见关节间隙消失,关节融合。后3种病变多见于有滑膜增厚的病例,且滑膜越厚,出现其他病变的情况越多。

3 讨论

3.1 RA的病理 RA的基本病理改变是滑膜炎,急性期表现为滑膜的渗出和细胞浸润,滑膜下血管增生,病变呈反复发展过程,滑膜逐渐增厚,并形成许多绒毛状突起,绒毛具有很强的侵蚀性,可以破坏软骨和骨组织,随着病程的发展,骨质破坏和增生反复发生,最终导致关节变形,功能丧失。RA主要累及小关节,主要是手关节,以往的研究表明,RA患者指、腕、肘关节滑膜增厚的发生率分别为79%[4]、37%[3]和29%[2],本研究观察到踝关节滑膜增厚的发生率为67.2%,可见踝关节亦是RA较常累及的关节,因此,在对RA患者进行超声检查时,踝关节应作为常规检查的内容。

3.2 RA患者踝关节病变的超声表现 最常见的声像图表现为滑膜增生,在骨面和皮下组织之间可见不规则的低回声区,内部回声常不均匀,可见于胫距关节、距腓关节、胫腓远侧关节和跗骨间关节表面,可仅累及一个关节,也可累及多个关节,其范围可超出关节面,CDFI可探及血流信号。踝关节滑膜增生常与指、腕、趾等关节滑膜增生合并存在,也可单独表现。由于腱鞘与肌腱之间表面均有滑膜组织覆盖,腱鞘炎在RA中也常见。Walter等[6]的研究表明,RA患者指关节肌腱病变的发生率高达90%,本研究观察到踝关节肌腱病变发生率为56.7%,个别病例甚至仅表现为肌腱病变。正常肌腱为中等偏高回声,内可见平行的线条样高回声,纹理清晰,肌腱表面可见一层极薄的低回声带,其厚度仅为1mm左右,RA踝关节病变常累及内、外侧肌腱,以腓骨长、短肌腱及长屈肌腱多见,声像图表现为肌腱增粗,回声不均匀,可见片状低回声区,肌腱内线条样回声紊乱、中断,肌腱周围低回声不均匀增厚,部分可见腱鞘积液,CDFI显示部分病例可见血流信号明显增多。关节积液表现为关节表面可见液性暗区,由于踝关节间隙较窄,积液常位于骨面与皮下组织之间,积液多时可见皮肤明显隆起,触之有波动感。骨质破坏和增生的声像图表现为骨表面不光滑,连续性中断,可见明显隆起的强回声,后方伴声影。

图1 对照组踝关节声像图。图2 RA患者踝关节声像图,关节表面低回声区明显增厚。图 3 RA患者肌腱声像图,左图为横切面,右图为纵切面。图4 RA患者踝关节骨破坏声像图,骨表面不光滑,连续性中断

3.3 鉴别诊断 RA踝关节病变需与以下疾病相鉴别。①化脓性关节炎:多见于儿童和青少年,有红、肿、热、痛等典型的临床表现,声像图表现为关节内无回声区,内透声差,可见点状和絮状回声,挤压探头可见流动,关节周围软组织明显肿胀。②色素绒毛结节性滑膜炎:本病以关节肿胀和活动受限为主要表现,疼痛不明显,常累及单个关节,声像图表现为滑膜增厚,关节处多发低回声结节,关节积液。本病与RA的鉴别较困难,往往需要穿刺活检以获得病理性诊断。③肌腱炎:需与RA肌腱病变鉴别,肌腱炎常见于运动员等肌腱劳损的患者,声像图表现为肌腱增粗,纹理紊乱,慢性患者可见钙化灶,病变仅局限于受累的肌腱,结合临床鉴别不难。

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