肖开颜 单家媛 罗玲

全麻病人在手术结束进行气管导管拔管时,由于麻醉减浅及对喉头气管的刺激作用,常常可导致交感神经兴奋而引起心动过速、血压升高,使心肌耗氧量增加,诱发或加重心肌缺血缺氧,严重者可导致心、脑血管意外甚至危及生命。本文比较静脉注射艾司洛尔、乌拉地尔以及两者合用在预防气管拔管期心血管反应的效果，为临床手术科室麻醉应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择ASA I～II级拟全身麻醉下经口气管插管行择期手术的病人60例，男37例，女23例，年龄19～45岁，体重45～67kg，无心血管病史，术前ECG、BP、HR等均正常。随机平均分为四组：A组，艾司洛尔组；B组，乌拉地尔组；C组，联合用药组；D组，对照组。每组各15例。

1.2 麻醉方法 麻醉前30min肌内注射苯巴比妥钠100mg和阿托品0.5mg。诱导以咪唑安定0.05～0.10mg/kg、异丙酚1～2mg/kg、芬太尼4～6μg/kg、维库溴铵(万可松)0.10～0.15mg/kg分别静脉推注,下颌松弛后行气管插管。吸入异氟醚,持续静脉滴注异丙酚和间断静脉推注维库溴铵维持麻醉。术中连续监测心电图(ECG)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)、脉搏血氧饱和度(SpO2)和呼气末二氧化碳分压(PetCO2)，术毕患者意识清醒,按指令举臂、睁眼,潮气量＞6ml/kg,呼吸空气5min,血氧饱和度(SpO2)保持＞95%。气管导管拔除前A组静注艾司洛尔1mg/kg，B组静注乌拉地尔0.5mg/kg，C组静注艾司洛尔0.5mg/kg、乌拉地尔0.25mg/kg，D组静注生理盐水1ml/kg。用药后3min吸痰，5min拔除气管导管，分别记录给药前(基础值)、用药后2min、拔除气管导管时、拔除气管导管后1、5、10min时的SBP、DBP、HR,并计算心率和收缩压乘积(RPP)作为间接反应心肌耗氧量的指标。

1.3 统计方法 统计学处理采用临床医师统计学助手V3.0软件进行处理,计量资料以(±s)表示,组间比较采用成组配对t检验，P＜0.05有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 四组病人术前、术中、术毕拔管前,血压、心率、麻醉手术时间、手术方式无差别(P＞0.05)。

2.2 BP的变化 注药后2min,A组、B组、C组SBP、DBP均下降(P＜0.05)；拔管即时四组SBP和DBP均显著升高(P＜0.05)，与D组比较，A组、B组、C组均低于D组(P＜0.05)；拔管后1min四组的SBP和DBP仍高于用药2min时(P＜0.05)，与D组比较，A组、B组和C组均低于D组(P＜0.05)；拔管后5min、10min，四组SBP和DBP均降至用药时水平(P＞0.05)。见表1。

表1 全麻拔管期血流动力学及RPP的变化

2.3 HR的变化 注药后2min,A组和C组HR明显下降(P＜0.05)，B组无明显下降；与D组比较，A组和C组低于D组(P＜0.05)；拔管即时，四组HR明显升高(P＜0.05)，与D组比较，A组、C组低于D组(P＜0.05)，与C组比较，B组高于C组(P＜0.05)；拔管后1min后，A组、C组HR下降至用药时水平，但B组、D组仍高于用药2min时(P＜0.05)，与D组比较，A组和C组低于D组(P＜0.05)，与C组比较，B组高于C组(P＜0.05)；拔管后5min、10min，四组HR均降至用药时水平(P＞0.05)。见表1。

2.4 RPP值变化 注药后2min，A组、B组、C组RPP值下降(P＜0.05)，与C组比较，B组高于C组(P＜0.05)；拔管即时，四组RPP值明显升高(P＜0.05)，与D组比较，A组、B组、C组均小于D组(P＜0.05)，与C组比较，A组和B组均高于C组(P＜0.05)；拔管后1min,A组、B组、C组RPP值下降至用药2min时水平，但D组仍较高(P＜0.05)；拔管后5min、10min，四组RPP值均降至用药时水平(P＞0.05)。见表1。

3 讨论

手术结束,麻醉即逐渐转浅。导管刺激等因素使交感神经兴奋性增高,拔管期易发生不同程度的循环功能变化,表现为血压升高,心率增快,将加重心脏负担,易发生心肌缺氧、心律失常及心脑血管意外。因此，轻气管拔管时的应激反应对于手术患者术后平稳过渡是尤为重要的，但此时不能通过加深麻醉维持血压、心率平稳。否则可导致苏醒延迟,故应当采取措施预防[1]。

乌拉地尔能够阻断交感神经突触后膜的α1受体,同时兴奋中枢5-HT-1A受体,抑制延髓心血管运动中枢的反馈调节而降低外周血管阻力,并使心率保持相对稳定。拔管前单纯给予乌拉地尔能有效预防拔管引起的血压增高[2];但对心率增加无明显抵制作用。故我们采用艾司洛尔抵制心率增快,艾司洛尔是一种超短效、高选择性的β1受体阻滞剂,由于其分布半衰期为2min,消除半衰期为9min,单次给药不会引起较长时间的β1受体阻滞作用,可预防血中儿茶酚胺浓度升高,降低体循环阻力,减轻心肌作功和心肌氧耗[3]。由于两药联合应用可产生互补作用,小剂量艾司洛尔可抑制心率增快反应,弥补乌拉地尔的不足,使围手术期血压、心率更为平稳。因此，联合应用艾司洛尔和乌拉地尔能更有效地控制气管导管拔管的心血管反应。

[1]孙定文,吴艳丽,姚瑞林.艾司洛尔和乌拉地尔在全麻插管期间对血流动力学及脑电参数、心率变异性的影响[J].中国现代临床医学,2006,5(3):11-12.

[2]张文礼,胡旭东,霍保善,等.艾司洛尔和乌拉地尔联合用药预防气管插管心血管反应的观察[J].海南医学,2006,17(1):31-34.

[3]孙忠国.乌拉地尔、艾司洛尔联合应用预防全麻拔管期心血管反应的临床观察[J].中华腹部疾病杂志,2005,4(5):281-282.