王守权 鞠智慧

对于头孢曲松钠静脉滴注引起的胆囊内强回声的声像图改变已有不少报道，现对我院一位病人的声像图变化结合以前的报道对此类病例进行一个简单的总结。

1 临床资料

患者，女，28岁，因反复持续性右上腹疼痛3天入院。患者三天前右上腹疼痛，伴恶心、呕吐，右肩部放射痛，畏寒发热，最高达40℃。体格检查：右上腹压痛明显，无反跳痛及压痛，Murphy征(+)。临床诊断为：慢性胆囊炎急性发作；胆囊结石；胰腺炎(胆源性)。给予头孢曲松钠(罗氏芬)1.0g加入生理盐水100ml静滴，q8h，共6天。

患者入院后，在应用头孢曲松钠治疗的同时，行肝脏、胆囊、胰腺、脾脏彩超检查示：胆总管内径4mm, 胆囊大小约66mm×28mm，囊壁稍毛，不厚，胆汁透声好，于胆囊腔内可见一堆细砂样强回声，最大直径约3mm(见图1)。第三天复查彩超示：胆囊大小约67mm×37mm，囊壁稍毛，不厚，胆汁透声稍差；于胆囊腔内可见一堆疏松强回声团，大小约23mm×11mm，后方伴声影，形态随体位改变而变化(见图2)。第六天复查彩超示：胆囊大小约78mm×18mm，囊壁稍毛，不厚，胆汁透声稍差；胆囊腔内见一堆疏松强回声团，大小约28mm×16mm，后方伴大片声影，另见多枚强光点，直径约2～3mm，改变体位可移动(见图3)。患者出院4个月后再次复查彩超示：胆总管内径约4.00mm，胆囊大小约68mm×18mm，壁光滑，胆汁透声好，胆囊腔内未见明显异常回声(见图4)。

2 结果

该患者第一次行彩超检查时，胆囊内仅见少量的细砂样强回声，其后的检查显示胆囊内强回声逐渐增多。这是由于头孢曲松钠的持续使用，使得分布于胆汁中的头孢曲松量不断增加，形成的头孢曲松钙盐增多。患者出院后过了四个月再次复查时，由于停用头孢曲松钠，胆汁中的头孢曲松不断被排除体外，浓度降低，当初形成的钙盐被融解，胆囊腔内强回声消失。此类病例有以下特点：

(1)有头孢曲松钠的用药史,一般于用药2天后出现胆囊内强回声；

(2)胆囊体积一般不增大，胆囊壁光滑或稍欠光滑，厚度正常；

(3)胆总管内径正常，肝内外胆管不扩张；

(4)胆囊内沉积物声像图表现为细砂样强回声，较多时堆积成光团样强回声；

(5)胆囊内沉积物质的疏松，反复改变体位后易变形、散开或漂浮于胆汁中；

(6)胆囊内沉积物较少时,后方无声影或伴淡声影，较多时后方声影明显；

(7)停药后胆囊内沉积物会逐渐减少直至消失。国外报道于停药后最早(8.2±3.4)天消失[7]，国内报道于停药后最早于3天消失[2],最迟44天消失[8]。

图1 较少的细砂样强回声

图2 细砂样强回声，较前增多

图3 强回声明显增多，声影明显

图4 胆囊内强回声消失

3 讨论

头孢曲松钠(罗氏芬)说明书中指出，头孢曲松在体内不被分解代谢，仅被肠道内菌株转变为无活性的代谢产物。50%～60%的头孢曲松以原形分布于尿液中，而40%～50%以原形分布于胆汁中。注意事项中介绍：使用超过推荐的标准剂量之后，胆囊超声图像易被误诊为胆囊结石之阴影；这现象会随罗氏芬治疗的结束或终止用药而消失，阴影是由于头孢曲松钙盐沉积所致。孙忠实，朱珠[1]对头孢曲松钠药物的基本代谢及临床应用研究做了初步阐述，头孢曲松钠与钙溶液混合后会产生不溶性颗粒状沉淀物。患者连续使用头孢曲松钠后，胆汁中的头孢曲松浓度增加，致胆酸池失去平衡，胆固醇即容易形成胆固醇结石[2-5]。同时，头孢曲松与胆汁中的无机成分—钙结合后形成不溶性的头孢曲松钙，呈颗粒状沉淀物[6]。有报道表明[2]，头孢曲松钠所致的胆囊内沉淀物中仅含少量的胆固醇(1.7%)和胆色素(13.9%)，其主要成分是颗粒物质，薄层扫描和高压液相分析表明颗粒物质的96.4%的成分是头孢曲松钙盐，其余3.6%由粘蛋白和其他蛋白组成。

随着头孢曲松钠在临床上的广泛应用，此类病人的数量亦在不断增加。我们应熟悉此类病例声像图的特点，这样才能更好地为临床服务，提示临床此种强回声与普通的胆囊结石不同。多数病人无症状,极少数的病人出现上腹疼痛，对这些病人，建议进行保守的非手术治疗，避免患者的手术创伤和经济负担。

[1]孙忠实,朱珠.头孢曲松钠与钙剂须合理使用[N].健康报,2007-3-13(4).

[2]毛亚莉,张晓忠,刘勇.头孢曲松钠所致结石1例[J].中国民康医学,2006,18(2):155.

[3]万俊清.超声诊断药物引起胆囊结石2例[J].四川医学,2008,29(8):1094.

[4]于红梅.超声显像诊断头孢曲松钠致胆囊假性结石1例分析[J].中国误诊学杂志,2008,8(7):1744-1745.

[5]陈新谦,金有豫,汤光.新编药物学[M].第15版.北京:人民卫生出版社,2004.

[6]时伟,徐高楠,高山等.药物性(头孢菌类抗生素)胆囊结石的超声影像诊断[J].临床肝胆病杂志,2008,24(2):124-125.

[7]Palanduz A,Yalcin I,Tonguc E,et al.Sonographic assessment of ceftriaxone associated biliary pseudolithiasis in children[J].Clin Ultrasound,2000,28(4):166-168.

[8]黄先会,何福果.超声对使用头孢曲松钠及停药后胆囊内沉积物变化的观察[J].中国超声诊断杂志,2006,7(3):222-224.