陈 伟,杨天福,马 柯

(甘肃省临夏州人民医院急诊科,甘肃临夏,731100)

有机磷农药中毒是临床常见的急危重症。本文对重度有机磷农药中毒(AOPP)在运用临床常规治疗的基础上,辅助使用红细胞悬液,从改善患者中毒症状、防止中间综合症(IMS)、恢复胆碱酯酶、提高抢救成功率、缩短住院天数等方面进行对照观察。我科自2005年2月～2010年2月共收治202例重度有机磷农药中毒患者,其中100例重度有机磷农药患者使用红细胞悬液辅助救治,取得了较好疗效,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

202例重度AOPP患者中,随机分为2组。A组(治疗组):使用红细胞悬液治疗;B组(对照组):未使用红细胞悬液治疗。2组患者均为口服中毒。2组一般情况见表1,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

表1 两组患者一般情况比较

1.2 诊断标准

202例均符合《急诊内科学》重度AOPP的诊断标准[1-2]:神志不清或昏迷,有的可见抽搐;伴有大汗淋漓、瞳孔极度缩小、全身肌颤、两肺出现口罗音、呼吸困难、心跳缓慢、心律不齐、血压下降或大小便失禁等。全血ChE活性下降到30%以下。

1.3 方法

1.3.1 洗胃:早期、彻底清除毒物是救治重度AOPP是否成功的关键所在。全部202例患者在入院时,不论服毒时间长短,尽早彻底洗胃,同时不断翻转体位,胃内不留任何死角,洗至无色、无味、无食物残渣为止。第一次洗胃结束后,保留胃管,并置简易胃肠减压器,此方法为我科首创,其目的使胃内残留洗胃液及存于皱褶盲区的毒物,通过胃肠减压器排除体外,效果良好。间隔6～8 h后,再行洗胃。根据患者具体情况,间断洗胃2～4次为宜。洗胃结束后,胃管内注入生大黄粉10 g以导泻(使用导泻剂是否有效,我科正进行临床观察,目前尚无结论)。

1.3.2 阿托品的使用:快速“阿托品化”、持续用药是合理应用阿托品的原则。其关键是掌握首次剂量及重复给药的剂量、时间。首次剂量为5～10 mg静脉注射,阿托品注射后15 min～20 min可达峰效,半衰期约为2 h,其后每隔10 min～20 min以前量的一半重复注射;“阿托品化”后改用1 mg～2 mg为维持量。注意阿托品过量中毒。

1.3.3 复能剂的使用:胆碱酯酶重活化剂亦称复能剂。临床按WHO推荐救治AOPP的首选肟类药物—氯磷定,做到尽早、足量。以达到有效血药浓度(>4 mg/L)为宜,首次静脉注射2 mg,6 h重复1次。注意用量不足或给药方法不得法(如静脉滴注等)。鉴于毒物经肝肠循环重复吸收及血液中部分游离有机磷毒物的存在,不拘泥于各有机磷农药中毒酶于48 h后“老化”而停用氯磷定。

1.3.4 红细胞悬液的使用:使用红细胞悬液的适应症:中毒48 h,应用常规方法治疗而患者中毒症状未见明显减轻,或出现呼吸困难,昏迷等,血氧饱和度(SaCO2)<80%,ChE持续下降或ChE反复复查结果为“零”者。治疗组患者静脉输入红细胞悬液1 U,每日1次。以后视病情变化而酌情使用,可输2～3次。输红细胞悬液前,完善各项相关检查。与输血结束12 h后,复查ChE。

1.3.5 其他综合治疗:预防脑水肿、肺水肿、维持水、电解质平衡、保持呼吸道通畅、保护心肺肝肾等重要脏器、控制感染。出现中间综合症,用呼吸机辅助呼吸等。

1.4 统计学处理

应用SPSS 11.0统计学软件进行分析处理,计量资料以均数±标准差(±s)表示,A组B组两两比较采用t检验,P<0.05为有差异有统计学意义。

2 结 果

A组与B组治疗后ChE活性未见明显改变;A组中间综合征(IMS)发生率明显低于B组;A组中毒症状、体征消失率及住院平均天数均低于B组(表2)。P<0.05。

表2 2组患者治疗后ChE活性及疗效比较

3 讨 论

有机磷农药进入人体,人体的自身防御体系被激活,启用存储体内的ChE,“屏障”有机磷农药对人体的损害。随着外界毒物吸收数量的增加,ChE被抑制,从而失去水解乙酰胆碱的作用,人体内大量乙酰胆碱堆积,使胆碱能神经受到持续冲动,导致先兴奋后衰竭的一系列毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统为主的症状。

AOPP的病理基础是:毒物入侵、ChE被抑制[3-4]。迅速清除进入体内的有机磷毒物是早期救治的关键;ChE复能是全程治疗的重中之重。我们知道,人体内正常ChE分为:真性ChE,即乙酰胆碱酯酶(AChE)和假性ChE包括丁酰ChE(BuChE)、丙酰ChE(PrChE)等。真性 ChE存在于脑、脊髓、神经节细胞、横纹肌、红细胞和胎盘等组织;假性ChE分布于血浆、心肌、肝等组织。全血ChE活性值,主要由AChE构成,约占全血ChE活性总值的84%[5]。为使AChE恢复其活性,途径有三:①尽早使用肟类药物,使其复能。所以我们倡导尽早、足量使用氯磷定,防止静脉滴注等不得法的方法,宜尽早达到有效的血液浓度;②ChE的再生。由骨髓中红细胞生成细胞完成,有资料显示,AChE每日大约可恢复1%[5],需平均66 d才可恢复正常。③补充外源性ChE。国外利用生物技术表达出BuChE,并注入猴体内,以“清除”血中游离的有机磷化合物[6]。目前,国内尚无此研究。我们只能利用正常红细胞中所含的E-AChE,作为外源补充。本研究,就是本着补充外源性AChE,以水解蓄积体内的乙酰胆碱(ACh),达到减轻毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状的目的。研究结果显示,虽然不能提升血液中ChE百分比,但在改善中毒症状、体征及缩短住院天数、防止和缓解中间综合症(IMS)等方面,收到良好的效果。

按照卫生部关于成份输血的要求,我们采用红细胞悬液进行治疗。所用红细胞悬液系根据血源情况,输新鲜红细胞悬液或库存红细胞悬液,二者效果无明显差异。有人认为,在库存红细胞悬液中,随保存时间延长,红细胞胆碱酯酶(EAChE)水平虽可以有所波动,但在21天内无显著下降[7]。选择中毒48 h后输入红细胞悬液,正是利用各有机磷农药中毒酶“老化”的时间窗作为治疗的切入点。

治疗组应用红细胞悬液治疗后 12 h复查ChE结果,与对照组(治疗60 h后复查ChE结果)无明显差异(P>0.05)。但明显减轻中毒症状、体征。我们认为有以下两方面的原因:①我们不论如何清洁洗胃,都不可能将进入人体内的有机磷毒物彻底、完全清除,加之有机磷毒物通过肝肠循环等方式再次吸收等,血液中必有游离有机磷毒物,所补充外源性AChE终被磷酰化。②中毒症状、体征改善,但ChE持续低位,说明虽然给肌体增加一定量的活性酶,以水解乙酰胆碱(ACh),但不足以提升全血中的ChE百分比。

在众多抢救重度AOPP方法中,辅助运用红细胞悬液,不论是缓解中毒症状、体征,还是缩短住院天数,防止和缓解中间综合症(IMS)等方面,都有明显的特异性,即治疗组比对照组有统计学意义(P<0.05)。在对尚不能开展诸如血液灌流、血浆置换等高端治疗项目的医院,提供了一种救治途径。简便易行,无明显禁忌症,尤其适合于基层医院应用。

[1]张文武.急诊内科学[M].北京:人民卫生出版社,2000:499.

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