龚苏飞,冯 曦,颜紫宁,邢昌赢

(南京医科大学附属常州第二人民医院肾内科,江苏常州,213003)

心血管疾病是尿毒症常见并发症和主要死因之一。血液透析的广泛应用及较快发展,提高了尿毒症患者的生存率,但心血管并发症并未明显减少。本研究回顾性分析了64例于2004年1月～2010年2月在常州第二人民医院行维持性血液透析患者的多普勒超声心动图资料,探讨血压、血红蛋白等因素对心脏功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

64例尿毒症患者,男38例,女 26例,年龄(54.8±12.2)岁。原发病为慢性肾小球肾炎34例,糖尿病肾病16例,高血压肾病4例,狼疮性肾炎4例,梗阻性肾病3例,痛风性肾病2例 ,多囊肾1例。患者均行1周3次血液透析,每次4 h。

1.2 方法

用Philips IE33彩色多普勒超声仪进行心超检查,分别测定透析前及透析1年后的左心室舒张末内径(LVDd)、室间隔厚度(IVST)、左心室后壁厚度(LVPWT)、左室射血分数(EF),透析1年后数据为血透前1天测定。

计算左心室心肌重量指数(LVMI),LVMI=LVM/体表面积(BSA),其中 LVM=1.04X[(IVST+LVPWT+LVDd)3-LVDd 3]-13.6,BSA=[0.0061X身高(cm)+0.0128X体重(kg)]-0.1529。

当男性LVMI>135 g/m2,女性LVMI>110 g/m2诊断为左心室肥厚(LVH),EF<50%诊断为左心室收缩功能减退[1]。

1.3 其它实验室检查

透析1年后的血红蛋白、血清白蛋白、血肌酐、血钙、血磷、甲状旁腺激素、CRP为血透前1天测定值。

1.4 统计学分析

数据统计使用SPSS 11.5软件,处理方法采用平均值及标准差,组间比较用配对t检验,计数资料应用卡方检验。

2 结 果

2.1 血液透析前及透析后1年超声心动图变化见表1。

表1 血液透析前及透析后1年心脏结构功能的改变

透析前64例中有48例(75.0%)存在左心室肥厚,透析1年后27例出现左心室肥厚加重,16例无改变,2例左心室肥厚减轻,3例恢复正常。透析前64例中有16例左心室正常,透析1年后10例出现左心室肥厚改变。

2.2 将左心室正常和左心室肥厚无改变或减轻的患者设为1组,将左心室肥厚加重和新出现的患者设为2组。两组临床实验室检验结果比较见附表2。

表2 2组实验室检验结果比较

3 讨 论

心血管病变是尿毒症的严重并发症,文献报道其发生率为50%～80%[2-3]。心血管病变又以尿毒症心肌病为多,这在尿毒症鼠实验中也得到证实[4-5]。尿毒症性心肌病彩超主要表现为左房、左室内径增大[6]。同时尿毒症患者普遍存在左心室肥厚,而左心室肥厚是预测尿毒症患者死亡危险度的重要指标,是影响预后与存活的重要因素,有左心室肥厚的患者易发生心力衰竭、心律失常、脑血管意外,其死亡率是无左心室肥厚的8倍[7]。

本研究发现血液透析前及透析1年后左心室舒张功能无明显改善,室间隔厚度及左心室后壁厚度改变无显著差异性。但是干体重、血压、血钙、血磷、PTH控制理想及贫血、微炎症状态改善的患者,左心室肥厚的发生率要明显低于未达标准者。随着血液透析时间的延长,左心室肥厚加重。本研究中的尿毒症患者在维持1年血液透析后左心室肥厚的发生率由 75%上升到82.8%,可见通过控制左心室肥厚来降低心血管事件的发生极其重要。当然,本研究仅统计分析了透析1年后的数据,对维持性血液透析患者更长时间的随访应该能获得更全面的信息。

尿毒症患者心血管疾病的发生、发展与高血压、透析不充分、贫血、营养不良、甲状旁腺功能亢进、微炎症状态等危险因素有关[8-12]。高血压导致左室压力负荷加重,资料显示平均动脉压升高是导致左心室肥厚的关键[13-14]。透析不充分导致体内钠水潴留和尿毒症毒素潴留,肌酐和尿素氮均可降低心肌细胞的收缩性,诱发心肌细胞的不同步收缩,明显缩短心肌细胞存活时间。贫血时心脏做功增加,而氧在心肌内的释放下降和外周血管阻力下降,这些均可引起左室容量负荷加重,最终导致左心室扩张,心肌细胞肥大。继发性甲状旁腺功能亢进和钙、磷代谢紊乱可导致心肌间质细胞纤维化及胶原沉积增加,进而加重心肌肥厚[15]。心肌间质纤维化是尿毒症心肌病的病理基础,且尿毒症的心肌纤维化远比原发性高血压或糖尿病心脏病严重,并随患者透析时间延长而加重。微炎症状态与肾损害和透析操作相关,透析过程中血细胞接触生物相容性不良的透析膜或透析液中污染的内毒素,可激活大量促炎症细胞因子,反映微炎症状态的重要指标CRP升高与尿毒症心血管病变预后密切相关[16-18]。另外越来越多的研究证实高同型半胱氨酸血症、氧化应激、低胎球蛋白A水平与尿毒症患者的心血管并发症有关[19-21]。

血液透析是治疗尿毒症的重要方法,但血液透析本身及血液透析并发症会对心脏产生较大的影响[22],心血管疾病在透析后呈明显高发趋势[23]。故在目前的临床工作中,早期发现心脏结构功能的异常并对各个相关环节进行合理、有效的干预,是提高尿毒症患者生存率的关键。

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