关艳楠, 王雪峰

肺炎是儿科常见肺系疾病之一,归属中医“肺炎喘嗽”范畴,临床以发热、咳嗽、痰壅、气急、鼻煽为主要症状。本病是发展中国家5岁以下儿童死亡的主要原因[1],危害小儿身体健康。痰热闭肺证是肺炎喘嗽常见证型之一,也是本病的极期阶段。其病机在于外邪入里,痰热交结,阻于肺络,致肺气郁闭。治疗采用清热解毒,宣肺开闭,化痰定喘之法。为总结中医药治疗肺炎喘嗽痰热闭肺证的用药情况,笔者对1994/2010公开发表的涉及肺炎喘嗽痰热闭肺证及其代表方药的文献进行统计分析,总结用药规律,为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 文献纳入标准 文献发表年限为1994-01-01/2010-06-30;临床干预因素为中西医结合或中医疗法;辨证论治中提及痰热闭肺证及其用药的汉语类文献。

1.2 文献排除标准 个案报道(病例数小于3个);综述类文献;护理类文献;流行病学研究类文献;病因学研究类文献;临床表现研究类文献;动物模型研究类文献;并发症研究类文献;中国大陆地区以外的文献报道以及不能找到电子原文的文献。

1.3 文献检索策略

1.3.1 文献库 中国生物医学文献网络版数据库(CBM)、中国期刊网全文数据库、重庆维普全文数据库、万方数据库;检索文献起止时间均为 1994-01/2010-06。

1.3.2 检索策略 中文检索词“儿”“肺炎”,缺省“中医”检索获取题录。

1.3.3 原文获取途径 检索电子期刊全文数据库,人工阅读电子原文,筛选出文章中涉及痰热证及其用药的文章,并将文章的基本信息及用药情况录入Excel表中。

1.4 统计学方法 采用SPSS 11.0统计软件包进行数据的统计学分析,主要采用描述性的统计分析方法。

2 结果

16年间关于“儿”“肺炎”及“中医”的700余篇文献中,有154篇辨证中提及痰热闭肺证,具体描述略有不同,如痰热闭肺证、痰热壅肺证、痰热闭肺证及痰热阻肺等;提及具体用药的文献计133篇。

2.1 文献中痰热闭肺证代表方剂使用频次排序 101篇文献中提及痰热闭肺证用药方剂,总计59种,其余22篇未给出具体方名或仅提及自拟方。使用频次排序前5位的方剂为麻杏石甘汤加减31次,清肺口服液11次,五虎汤合葶苈大枣泻肺汤8次,清金化痰汤2次,泻白散合茅根汤加减2次,可见在辨证治疗肺炎喘嗽痰热闭肺证时麻杏石甘汤加减使用的频率最高,其次为清肺口服液,其药物组成亦是由麻杏石甘汤加减而成[2]。

2.2 文献中痰热闭肺证单味药使用频次排序 文献涉及痰热闭肺证治疗中药共计123种,排序前15味中药的使用情况,见表1。

表1 文献中痰热闭肺证单味药使用频次

2.3 文献中药物的分类及归经情况 对文献中提及的中药按照中国中医药出版社2002年出版的《中药学》查找药物的分类及归经,单味药所属类别计16类,清热药29味,化痰止咳平喘药 25味,解表药12味,补虚药10味,活血化瘀药8味,可见清热药及化痰止咳平喘药的应用比例均较高,二者约占全部用药的50%;单味药归经分布主要归肺经、肝经,见表2。

表2 单味药归经分布情况

从表2归经分布情况看,所用中药有75味入肺经,其次为入肝经52味。

3 讨论

小儿肺炎是儿科临床常见病,WHO将其列为全球3种重要儿科疾病之一。痰热闭肺证是肺炎喘嗽的常见证型之一,约占住院病例的 75%～80%[3]。从文献统计结果中可以看出麻杏石甘汤加减为辨证治疗肺炎喘嗽痰热闭肺证常用方剂,李玲等[4]对麻杏石甘汤联合西药治疗小儿肺炎的文献进行系统评价,认为麻杏石甘汤联合西药治疗小儿肺炎较单用西药组有效,可改善患儿的临床症状,提高治愈率。麻杏石甘汤见于张仲景《伤寒论》原文63条,“发汗后,不可更行桂枝汤,汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤”和168条,“下后,不可更行桂枝汤,若汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤”。方中麻黄为君药,宣肺而泄热,属“火郁发之”;生石膏为臣药,质重沉降,性寒以清热泻火,辛能发散,入肺胃二经,清泄肺胃之火;在配伍剂量上,石膏为麻黄的2倍,借石膏甘寒之性,佐制麻黄之辛温,制约其发散之性。杏仁与麻黄相配,宣降相合,宣肺平喘;甘草调和诸药,同时具有止咳作用;四药合用,共同起到宣泄肺热之功。

小儿发病容易,传变迅速。外邪入里,灼伤肺津,炼液成痰,出现痰热闭肺之里实热证。本研究显示化痰止咳平喘药使用频数最高,其次为清热药,说明“热”“毒”“痰”是此阶段的主要病理因素。提示在痰热闭肺证的治疗中化痰止咳平喘不是唯一要义,清热亦是治疗中的重要原则,说明在其治疗中已经注意到“热毒”致病因素的重要性。小儿脏腑娇嫩,形气未充,有“阳常有余,阴常不足”的特点,在热病过程中热邪更易伤阴耗液,在治疗时应注意顾护阴液,治以滋阴润肺,用药上常配伍滋阴、补血之品。因此,在肺炎喘嗽痰热闭肺证的治疗中,除止咳祛痰平喘、清热解毒等治疗外,还应兼以补虚。热毒内蕴,炼血成瘀,热痰瘀毒既成,毒火熏蒸,则肺气不得宣发,活血化瘀药在该证中常配合使用。

中药归经理论是中医理论体系的重要组成部分,它把药物的治疗作用与病变所在脏腑经络部位有机地联系起来,可以更好地指导临床辨证用药。从用药归经情况看,所选药物以入肺经为主,其次为肝经。如麻黄归肺、膀胱经,有宣肺平喘之功,《本草纲目》中有“麻黄乃肺经专药,故治肺病多用之”;石膏辛寒入肺经,善清肺经实热;杏仁主入肺经,味苦降泄,肃降宣发肺气而止咳平喘。肺吸入清气,肝主疏泄,调畅气机,一升一降,肝肺二脏共同调节气的升降运动,为气机升降的枢纽。肺为娇脏主宣肃,以降为顺;肝为刚脏主疏泄,以升为常,木性升散条达。痰热闭肺证主要由肃降疏泄功能失职而引起一系列证候,采用入肺肝经的药物,旨在恢复疏泄肃降功能,阴阳平衡,脏腑升降功能协调则病愈。

[1] 王慕逖.儿科学[M].4版.北京:人民卫生出版社,1997:247.

[2] 袁斌,任现志,孙轶秋,等.清肺口服液治疗小儿呼吸道合胞病毒肺炎166例多中心单盲对照临床观察[J].中医杂志,2009,50(3):221-223.

[3] 汪受传,韩新民,任现志,等.小儿病毒性肺炎痰热闭肺证治疗方法研究[J].中医杂志,2004,20(2):72-75.

[4] 李玲,卢芳国,何清湖.麻杏石甘汤联合西药治疗小儿肺炎的系统综述和 meta分析[J].中西医结合学报,2009,7(9):809-813.