丛丽

中医儿科案例教学的试用与效果评价

丛丽

案例教学属于理论教学中的实践性教学环节,在现有教学设置下,增加必要难度的案例教学,能促进学生自学能力。通过对以案例为中心的相关基础及临床知识的初步整合,使知识的掌握趋于整体化,从理论层面上模拟训练学生辨证思维过程,并逐步增强学生的辨证能力,提高学生临床前实践水平。该教学方法在提高能力的同时,还能促进学生的探究意识和批判求真的良好学风;在整个教学中,由于知识容量的延伸,还可以促进教学相长。

中医儿科学; 教学; 案例模式; 思维

中医学生高分低能现象极为普遍[1],针对这一现象,笔者自2007年起,在中医儿科学教学中开展了案例模式教学的研究。该教学研究以肺脾系疾病为主要内容,在不改变教学大纲内容的前提下,针对肺脾二系疾病增设案例教学,目的在于加强辨证能力培养,侧重用药技巧训练。通过为期2年(共2届学生)的试用,收到了预期的效果;通过问卷调查,学生对该种教学方式的满意度达到87%以上。笔者认为课堂案例模式教学是提高中医教学质量的有效方法,值得进一步开展使用。

1 教学模式设定及流程

1.1 病案的选择标准 选择与教材疾病的标准证型相近似的、临床真实而有效的较典型病案[2],目的是让学生对临床病种表现形式的多样化有所了解,灵活掌握课本知识。

1.2 病案分析步骤 严格要求学生按传统的中医辨证进行病案分析,理法方药一脉相承。从辨证点的归纳、相关证型的鉴别、治法、最佳方剂的选择,一直细化至方剂加减和药物的具体用量,并说清药物加减理由。目的是教会学生如何抓主证,如何进行辨证,系统培养中医辨证思维过程。

1.3 讨论与评价 对有代表性的结论进行共同讨论,最后教师评价。目的是反复整理辨证思维过程、加强操作技巧和临床前实践能力的训练。

2 教学效果

2.1 学习兴趣浓厚,教学效果良好 该类教学改变了以往灌输式的教学模式,完全以学生为主体,采用探讨式教学模式,给学生提供了很大的自主思维空间,激发了学生的学习热情。经调查,有80%以上的学生积极参与,并及时完成课后的案例练习,到课率几乎达百分之百。经过两个月短期培养,对于比较简单的病例,大部分学生能进行较为正确的辨证诊断及鉴别诊断,中医思维基本清晰,处方及用药量等相对比较规范。

2.2 有效整合中医思维,弥补临床实践不足 案例教学是以临床真实病例的形式呈现在学生面前[2],要求学生独立思考,解决一系列的实际问题,包括中医和西医两大部分内容。学生可以采用独立或小范围讨论的形式完成以上内容。由于完成以上工作涉及的知识面较广,学生必须要对所学过的中医基础、诊断学、中药学、方剂学及儿科学等多方面的知识进行温习和整理,并进行有机的融合,才可能最终得出结论;再经过教师的不断启发和诱导,如此反复操作,最终会逐步形成中医辨证思维体系[3]。该过程的训练对于疾病的证型鉴别和用药加减意义尤为重要,这是传统课堂教学所难以实现的。即使是在临床带教中,由于病例难易程度很难按需要的标准设定,临床训练自然也很难循序渐进,致使中医临床带教浮于形式,从而造成学生实践能力明显不足。而案例教学,恰恰可以通过反复模拟训练,弥补中医整体教学之不足。

2.3 促进学生的探究意识,养成批判求真精神 学生在大学中能够学到的知识容量是相当有限的,与这些基础知识相比,能力的培养,尤其是思维体系的培养应该是更重要的。这一点在案例教学中体现得最为明显。在案例教学中,诊断及辨证是统一的,但由于中药品种多,处方用药完全有可能不同,只要符合证型需要的,配伍合理的,都应该是正确的。由于答案不唯一,势必引发出一系列的问题,如相近证型的临床鉴别,相近方剂如何区别使用,相近药物如何进行优选加减,相同的中药在不同病情时使用哪一种剂量更合理等等。以上情况通过案例加以呈现,就会引导学生主动地进行思考和辨析,在反复训练中,逐步形成探究意识和求真精神。学生在讨论过程中,可以学会如何与他人交流,如何借鉴他人的辨证经验,如何扩展知识外延等;同时,在审视或接受他人成果的同时,也会逐步形成一种批判性思维。由于案例教学引发的探究意识和批判求真的治学态度,都会对学生的一生产生深远的影响,其教育作用远远大于该课程的本身。

2.4 增加学习容量,促进教学相长 笔者的案例教学是在不改变教学大纲的基础上进行的,也就是说,该教学过程是在固定的课时中进行的,一方面要完成课堂必需的授课内容,一方面又要加载案例部分。而案例教学的侧重点是落实在对病案的分析和诊断,并要求细化到方药,包括药味的加减及具体用量。该教学在不改变传统灌输的前提下,侧重于临床能力的培养,所以需要多方位的支持,既要求有一定的基础知识,也需要对相关疾病的专业知识及目前治疗动态(包括正误认识二个方面)进行必要的了解;并要求学生对多学科知识进行融合,并通过分析做出选择和判断,这就大大增加了学习容量。

由于案例讨论涉及知识面较广,学生中医修养程度不一,除公用教材外,还可能涉猎到相当一部分医籍,如经典和部分医家医案,以及目前形势下的用药特点等,这就人为地扩大了教学内容的外延,势必增加教学难度。在教学过程中,学生与教师沟通机会明显增多,学生提出的问题呈现多样性,从基础到临床,从辨证到用药,从古代到现代,从中医到西医,增加了教师的备课难度[4]。为了满足学生的不断需求,教师就要与时俱进,不断丰富自己的知识内涵。因此,从整个案例教学中,我们不难发现,案例教学不管是在形式,还是在内容上,在增加知识容量的同时,促进了教学相长。

3 目前存在的问题

3.1 课时有限,训练不充足 案例教学可以作为一个专门的课程体系而存在,属于临床前模拟训练范畴。我们目前的案例教学是在儿科学课程中设立的,由于不增加课时量,插入案例,就必须减少课堂教学时间,而课程容量又是相对固定的。鉴于以上情况,案例教学在时间上的支持力度是远远不够的,目前的这种案例教学只能在较为浅的层次上进行,难以进一步深入下去。由于练习时间过少,学生对中医辨证思维模式可以有所领悟,但对于思维体系的培养而言,还需要一个持续漫长的历程。在以后的教学中,有必要增加课后的练习力度,但也需要增加相应的课时量,这样才有可能加强教学效果,最终达到提高教学的目的。

3.2 研究时间短,缺乏病例标准 该研究进行时间较短,教学方法尚不成熟,效果还不十分满意,诸如如何与传统教学相融合,如何能更合理地进行案例切入等问题,均有待解决。目前案例教学的最大难点是案例问题。临床案例类书籍可谓汗牛充栋,但适合于初学者使用的尚且缺乏。对于没有任何临床经验的医学生而言,什么难度的病例最适合使用,还有待进一步研究。该项研究目前刚刚起步,确定病例的难度[4],对于案例教学的质量控制是十分必要的。病案过于简单,难以达到练习的目的;病例过难,学生难于把握方向,容易丧失学习兴趣。适宜的难度梯度是增加学习效果的有效手段。如何建立有相应难度的、又与教材相配套的病案系列,是下一步研究的重点所在。

[1] 都广礼,文小平,马福良,等.方剂学案例教学模式的探讨[J].浙江中医药大学学报,2010,34(1):98.

[2] 毛慧玲,张桂荣,于泉,等.开展案例教学培养医学生临床思维能力的探讨[J].中国医药导报,2010,7(7):1022103.

[3] 王垣芳,王巧云,李祖成,等.开放式案例教学法在临床药物治疗学教学中的尝试[J].药物流行病学杂志,2010,19(1):532 55.

[4] 蒋利群.中医儿科学创造性案例教学实施中若干问题的思考[J].江苏中医药,2010,42(4):63265.

浙江省新世纪高等教育教学改革项目基金资助(yb2010033)

310012杭州,浙江省中医院儿科

丛丽(1965-),女,医学博士,教授。研究方向:小儿呼吸系统疾病的诊治及儿科案例教学。

10.3969/j.issn.167423865.2010.05.042

R272

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167423865(2010)0520473202

2010205210)

(本文编辑:刘颖)

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