李金林,周 姚,常荣华,李小石

(1上海梅山医院,南京 210039；2溧水县人民医院,3高淳县人民医院)

“集束化”治疗是临床医生联合应用各项治疗措施,规范治疗行为,提高其可行性和依从性,改善患者预后的治疗模式。2006～2009年,我们采用“集束化”治疗重度有机磷中毒(HOPP)患者 102例,疗效满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择三家医院住院 HOPP患者102例,男 47例、女 55例,年龄 18～ 71(38.2±16.9)岁；排除肿瘤晚期、慢性疾病服毒。中毒途径均为口服；中毒农药为敌敌畏 21例,氧化乐果 17例,1605农药 15例,乐果 12例,对硫磷、甲胺磷各 9例,久效磷 5例,敌百虫 7例,药名不详 7例；服药量30～500(58.2±26.9)ml。急诊住院 68例,由其他科转入 34例。入 ICU时浅昏迷 30例,中度昏迷 57例,深昏迷 15例；伴呼衰 78例,休克 23例；急性生理学和慢性健康状况Ⅱ评分(15.6±3.7)分；胆碱酯酶活性(8.6±5.9)%。入 ICU后呼吸、心脏骤停7例。依据是否行血液灌流将患者分为治疗组 80例、对照组 22例,两组临床资料具有可比性。

1.2 治疗方法 ①器官支持:呼衰者及时开放气道行机械通气,呼吸、心跳停止者行心肺复苏,休克者行抗休克治疗。救治过程中,注意水电解质及酸碱平衡,防治脏器功能不全。②清除毒物:对急诊者彻底洗胃,每 4～6 h 1次,每次 500 ml,连续 3 d。洗胃后,保留胃管,经胃管注入 20%甘露醇 250 m1或硫酸镁 40 m1导泻,连续 3～4 d。治疗组用 HA型一次性血液灌流器及配套吸附剂行血液灌流,血流量150～200 ml/min,每日 1次,连续 1～ 2 d。对照组行有机磷中毒常规治疗。③应用复能剂:氯解磷定0.5 g、4次 /d,连续 3 d。乐果、敌敌畏中毒者使用氯解磷定 1 d。④联用阿托品与 654-2:将阿托品化前1 h内所用剂量配成阿托品 1 mg/ml,在随后的 1 h内进行泵控,以心率 100次/min左右为准,心率 ＞100次/min可适当减慢泵速,＜100次/min时静注阿托品 1～2 mg；而后续 1 h阿托品泵注量则为前 1 h阿托品泵注和静注的总量,以此类推。在泵注阿托品的同时肌注或静注 654-2 10 mg,1次/4～6 h。3～4 d后以患者的体征为标准,调节阿托品泵速,逐渐减量至改为口服维持,口服维持后逐渐将 654-2减量至停用。⑤营养支持:采用胃肠道营养支持方式,只要循环稳定、闻及肠鸣音即可进行；可用百普力和(或)能全力,每日逐渐加量；同时给予乳果糖和开塞露促进肠蠕动,必要时间断输新鲜血浆支持治疗。⑥加强监测:建立抢救小组,早期以监测心率和肺部体征为主,3～4 d后行综合监测,维持心率70～80次/min。治疗后观察患者住 ICU时间、阿托品用量、昏迷后清醒及呼吸机使用时间。

1.3 统计学方法 采用 SPSS12.0统计软件,组间资料比较用 t检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组均治愈出院,两组住 ICU时间、阿托品用量、昏迷后清醒及呼吸机使用时间比较见表1。

表1 两组住ICU时间、阿托品用量、昏迷后清醒及呼吸机使用时间比较(±s)

表1 两组住ICU时间、阿托品用量、昏迷后清醒及呼吸机使用时间比较(±s)

注:与对照组比较,*P＜0.05,**P＜0.01

组别 n 住I C U时间(d)阿托品用量(m g)昏迷后清醒时间(h)呼吸机使用时间(h)对照组 2 2 6.1±2.6 5 6 2.1±2 3 4.5 1 5.1±4.5 7 8.5±3 4.3治疗组 8 0 3.9±1.8* 1 6 5.3±8 5.7** 7.2±3.5**2 8.4±1 2.8**

3 讨论

近年来,重症医学进展迅速,呼吸与循环支持、气道维护、感染防治、水电解质与酸碱平衡、营养支持等救治措施已成为其优势。HOPP患者的死因多为致命并发症,早期为呼吸骤停、严重电解质紊乱,晚期为感染、多器官功能衰竭综合征等。文献显示,常规治疗 HOPP的救治成功率为 61%～92%,而唐文杰等[1]利用 ICU单个优势救治 HOPP,救治成功率明显提高。我们将抢救 HOPP的各项措施“集束化”后,不仅缩短患者疗程,明显提高其救治成功率；而且有较好的可行性和依从性。

有机磷中毒呼衰常见原因是肺水肿、呼吸肌麻痹和呼吸中枢衰竭,与乙酰胆碱大量积聚于相关器官,引起神经功能紊乱有关。本文患者呼吸骤停和呼衰原因还与阿托品过量中毒[2]、阿托品减量过快、洗胃不彻底反跳、肺部感染、呼吸道管理不到位等医源性因素有关。唐文杰等[1]报道,HOPP患者呼吸骤停、呼衰发病率为 73.3%,本组 83.3%。因此,在“集束化”治疗中,应以彻底清除毒物和防止二次中毒为主线,维持呼吸、循环平稳为条件,合理用药为基础,从而促进临床联合各项措施,规范治疗行为,充分发挥各项措施的作用。本文治疗组结果显示,通过血液灌流清除已吸收的毒素,可迅速取得较好疗效。因此,有条件的医院应及早行血液灌流治疗。在“集束化”措施治疗时,应注意把握治疗适应证及时机等,以充分发挥各项措施的作用。

总之,我们体会在 ICU平台上,对 HOPP患者需行“集束化”治疗,以利于发挥 ICU的技术优势,保证各项治疗措施有效实施,提高其救治成功率。

[1]唐文杰,钱晓明,孙海晨,等.重度有机磷农药中毒的救治体会[J].江苏医药杂志,2001,27(12):922.

[2]莫晨,龙超良.有机磷农药中毒导致呼吸衰竭的病因、发病机制及临床救治[J].中国急救复苏与灾害医学杂志,2009,4(5):332-335.