陈永琴,冉 程,崔太秀

抑郁症是一组以心境持续低落为主要特征的精神障碍[1]。临床上主要表现为情绪低落、思维迟缓、意志要求减退,突出表现为情绪沮丧、悲伤、绝望、孤独感和自我贬值,对前途悲观失望,对完成任务缺乏信心,自以为难以为人、生不如死等,易于产生自杀企图[2]。抑郁症康复的重点在于病人生活质量的改善,有效预防自杀。目前对抑郁症多以单纯抗抑郁药治疗为主,但有相当多的抑郁症病人症状缓解后仍存在歪曲认知[3]。为了促进病人早日康复,防止复发,提高病人的生存质量,我院自2008年5月对住院抑郁症病人实施了综合护理干预模式,取得了良好效果。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2008年5月—2009年2月在本院住院治疗的抑郁症病人120例。按入院的先后顺序随机分为实验组和对照组各60例。入选标准:①符合中国精神障碍分类及诊断标准第3版(CCMD-3)关于抑郁症的诊断标准;②文化程度初中及以上;③年龄15岁～70岁;④无严重的躯体疾病及智能障碍;⑤病人及家属知情并同意。实验组:男32例,女28例;年龄16岁～70岁(36.7岁±8.2岁);受教育年限 5年～15年(12.8年±2.8年);病程0.5年～16.0年(6.2年±5.6年)。对照组:男 31例,女 29例;年龄 15岁～69岁(35.8岁±7.8岁);受教育年限6年～14年(12.6年±2.6年);病程0.6年～15.0年(6.1年±5.4年)。两组病人在性别、年龄、受教育程度及病程方面比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 干预方法 对照组接受常规抗抑郁药物治疗及常规护理,并实施封闭式管理。实验组在此基础上实施综合护理干预,且实施开放式护理管理。

1.2.1 对照组 实施精神科常规护理模式:①实施封闭式管理;②正确执行医嘱,保证抗抑郁药物的落实;③严密观察病情,做好安全防护;④维持适当的营养、排泄、睡眠、休息活动与个人生活上的照顾;⑤组织参与工娱治疗及户外活动;⑥根据不同的症状表现,随时对症护理;⑦进行精神卫生知识宣教,使病人了解抑郁症的相关知识以及药物治疗的作用和副反应等。

1.2.2 实验组 在常规护理的基础上采取综合护理干预措施,并实施开放式管理。

1.2.2.1 建立信赖协调的护患关系由于抑郁症病人负性情绪严重,加之对新环境的陌生感,会产生紧张、恐惧和焦虑。因此,护士应热情而态度和蔼地进行入院介绍,使病人感到护理人员是值得信任的,并为其创造轻松、愉快的休养氛围,明确双方是平等互助的关系,以诚恳、接纳、体谅的态度与病人共同分析其心理状态。对有恐惧、无助和无望心理的病人,护理人员要主动接触,了解其需求并予以不断支持和鼓励;对孤僻、沟通抵触的病人应鼓励其适当表达自身需求及心理不良情绪,用非语言方式表达对其的关心和支持,同时表达体谅与理解,以利于建立信赖协调的护患关系。

1.2.2.2 给予人文关怀照护,体现亲情温暖 人性化护理能使病人在生理、社会、灵魂上达到最愉快的状态,或缩短、降低其不愉快的程度,有利于病人的康复[4]。为了给病人提供舒适的疗养环境,我院新修建了一座庭院式的康复大院,病房按宾馆标准配置,设置成家庭式病房,室内设有宾馆式床单元、中央空调、电视、电话、组合壁橱、沙发、茶几、独立卫生间、24 h热水供应系统,并带有户外阳台。病室及走道墙壁上绘制了医疗养身文化、黄帝内经文化、伟人文化、长江三峡石文化、鸟文化、样板戏文化、红色革命文化等文化长廊,充满浓厚的文化氛围。室外绿树成荫,有参天的百年香樟树,在庭院间设有鸟园、鱼园、龟园。实验组病人均入住康复大院,实施开放式管理,并留亲人陪护。病人在这绿树成荫、叠泉飞瀑、小桥流水、亭台楼榭的优雅疗养环境中可欣赏到美丽的金鱼、千年金龟,聆听各种鸟语,使纷繁的思绪得以梳理。还为病人实施了全程无缝隙贴心护理服务,做到病人进院有人接、检查有人陪、手续有人办、质量有人抓、价格有人督、生活有人管、出院有人送、回家有人访。让病人由入院到出院的各个环节均感受到护士贴心的关怀照护。遇病人生日时,会为其送去蛋糕庆祝生日,使其感到亲情的温馨与关爱;在传统的节日里则举办医患联欢会;医院还将每年的11月24日确定为精神病病人爱心日,这一天全院职工便自发为家庭贫困的病人捐钱、捐物,并送去礼品问候,使病人处处感受到亲人般的关爱与温暖。

1.2.2.3 认知行为治疗 病人的抑郁情绪继发于不正确的非现实认识,因此治疗的目标在于改变他们的错误认识[5]。应根据病人情绪障碍的严重程度分次、分阶段进行认知行为治疗,每次1 h,采取单晤谈方式,分为5个阶段。第1阶段是评估测试,评估抑郁症病人的心理问题以及情绪困扰和行为不适的具体表现,与他们建立良好的关系,随后向病人简单介绍认知疗法,制订治疗目标;第2阶段是识别不良认知,初步分析病人存在的不合理观念,找出他们最迫切希望解决的问题,引导他们识别不良认知,纠正消极应对方式,减轻抑郁、焦虑情绪;第3阶段是修通,采用灾变祛除,重新归因、认识重建的方法使他们具备理性观念,改善情绪障碍;第4阶段是教育巩固,培养自信、自尊、自爱的意识,提高应付情绪障碍的能力,遇到问题,采取积极的应对方式,并寻求家人和社会的支持,防止自杀;第5阶段是康复阶段,也是脱离治疗的适应阶段,在此阶段不能让病人有“突然告别”的感觉,此阶段可以让病人出院回家或工作,但与医护人员保持联系。

1.2.2.4 加强健康教育 由心理咨询师每周组织健康教育讲课2次,采取集体健康教育的形式,教育对象包括病人及其亲属。从抑郁症病因、特点、治疗、措施等方面进行讲解和分析,告知心理健康及其标准,并给予心理应激应对模式的指导。指导病人学会合理宣泄,自我调控情绪,正视现实,降低期望值;消除以自我为中心,拓宽心理相容性,增加社会接触,勇于接受不同意见,接受别人的批评,善于主动求助,主动接受心理疏导,保持良好的心理状态。讲课应做到由浅入深,通俗易懂,使病人有计划、有步骤地学习抑郁症的知识,全面了解自己的病情。指导病人学会理性调节情绪,重塑独立处理负性情绪的能力,以新的体验取代旧的行为模式,增强信心。

1.2.2.5 培养广泛兴趣,缓冲负性情绪

根据病人的兴趣爱好,有计划地安排不同的娱乐活动去影响病人,唤起他们的兴趣和信心。每天晨交班后组织开诊仪式,由医生、护士与病人共同参加。首先医护人员致开诊词:朗诵康复疗养文化、医学养生文化以及对病人康复的祝福和美好生活的向往等,然后医护共同跳健身操、唱革命歌曲、康复之歌等,以此来充分调动病人积极良好的情绪,焕发对生活的热爱。每天治疗结束后再组织病人参加各种娱乐活动,如打球、做操、健身、下棋、唱歌、跳舞、做游戏、书法、绘画、演讲、背诵或进行知识竞赛等,为病人创造和利用各种个人或团体接触的机会,以协助病人改善处理问题及人际互动的方式,增强社交技巧。通过活动使病人主动自我调节,减少住院的孤独、苦闷,激发对生活、工作的兴趣。同时适当播放优雅舒缓音乐,提升环境的舒适和温馨感,减轻抑郁情绪,帮助病人树立起健康的生活、学习和工作的良好心态。

1.2.2.6 充分调动社会支持系统的参与 针对病人疾病产生的原因、情绪特点,积极争取家属配合和支持,向家属进行陪护知识的宣教,应用认知疗法、心理教育改善家属的支持状态,使家庭成员了解和提高对抑郁症病人的态度和处理技能,给予病人亲人的体贴、关怀、陪伴、关心、支持、帮助和鼓励,并积极调动其周边环境人员的参与,给予情感上的支持,帮助病人解决实际困难,从而有效地帮助病人摆脱孤独和无助的感觉,树立战胜疾病的信心,为病人的康复提供正向的支持和帮助。

1.3 评价方法 所有病人于入组时及综合干预3个月后,由心理治疗医师分别采用汉密尔顿抑郁量表(HAMD)、世界卫生组织生存质量测定量表(WHOQOL-BREF)和自杀态度问卷(QSA)进行评定。HAMD量表共24项,归纳为焦虑/躯体化、体重、认识障碍、日趋变化、阻滞、睡眠障碍、绝望感7类因子,每个条目按0分～4分评分法,得分越高,说明症状越重。WHOQOL-BREF量表共 24项,分属生理、心理、社会关系和环境4个领域,每个问题按程度由轻到重计 1分～5分,得分越高,生存质量越高。QSA量表共29项,分为对自杀行为性质的认识、对自杀者的态度、对自杀者家属的态度、对安乐死的态度4个维度,按1分～5分的5级评分法,取每个维度的条目均分,最后分值在1分～5分之间,≤2.5分为对自杀持肯定、认可、理解和宽容的态度,2.5分～3.5分为矛盾或中立态度,≥3.5分认为对自杀持反对、否定、排斥和歧视态度。

1.4 统计学方法 所得数据运用SPSS 13.0统计软件进行处理。

2 结果

2.1 两组病人HAMD评定结果比较(见表1)

表1 两组病人干预前后HAM D评定结果比较±s)分

表1 两组病人干预前后HAM D评定结果比较±s)分

时间 组别 焦虑/躯体化 体重 认识障碍 日趋变化 阻滞 睡眠障碍 绝望感入组时 对照组 16.13±0.76 1.86±0.36 21.18±0.56 1.86±0.54 14.13±0.72 6.14±0.98 12.12±0.68实验组 15.82±0.64 1.88±0.38 20.98±0.64 1.92±0.48 13.87±0.76 6.32±0.88 11.87±0.74 t值 1.64 -0.30 1.82 -0.64 1.90 -1.06 1.93 P>0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05干预3个月后 对照组 15.32±0.82 1.82±0.38 20.34±0.66 1.76±0.44 13.32±0.68 5.12±1.01 11.32±0.76实验组 5.76±1.34 0.68±0.66 7.12±1.92 0.77±0.64 5.34±1.42 1.46±0.82 4.58±1.78 t值 47.14 11.59 50.38 9.87 39.26 21.79 42.98 P<0.01 <0.01 <0.01 <0.01 <0.01 <0.01 <0.01

2.2 两组病人生活质量比较(见表2)

2.3 两组病人自杀态度比较(见表3)

表3 两组病人干预前后QSA评分比较 分

3 讨论

随着社会的发展,生活节奏的加快,人际交往的频繁,影响人们精神卫生的因素也日趋复杂,压力增加,导致精神过度紧张进而引起心理障碍,而人格偏差或不良心理素质将导致抑郁症的发生。2003年世界卫生日的主题是“抑郁影响每个人”。有报道称,当前世界十大疾病中抑郁症名列第5位,它不仅给病人本人带来痛苦,也给家庭和社会带来无尽的困扰和沉重的负担[6]。为促进病人早日康复并走向社会,提高生存质量,在抗抑郁药物治疗和常规护理的同时,应注重综合护理干预。

4.1 综合护理干预有利于建立信赖协调的护患关系,纠正错误认知,提高治疗的依从性 目前大多数学者认为,采用单纯药物治疗抑郁症仅能缓解病情,而很难改变抑郁病人的认知理念和人格特点[7]。通过对病人实施人文关怀照护后,护士、家属、病人融为一体,护士用美的心灵、美的语言、美的行为、美的环境给病人提供舒心护理,使病人产生自由、平等、不受歧视、被尊重、爱与被爱的心理满足感,产生良好的心理感受和美的体验,这样有利于建立信赖协调的护患关系,从而增强了病人对治疗的积极性和主动性,提高了治疗的依从性。在良好的护患关系下,有利于对病人采取认知行为治疗,帮助了解、挖掘他们的错误认知行为,帮助调整认知结构,指导他们采取积极的应对方式,鼓励其树立生活的信心和勇气。表1显示,实验组干预3个月后HAMD评分明显低于对照组,其焦虑、睡眠障碍、抑郁情绪、绝望均有明显改善,表明对抑郁症病人正确运用认知心理治疗,可以改变人的认知和不合理的思维方式,改善病人的情绪障碍,优于单纯药物治疗。

4.2 综合护理干预可改善病人的生活质量,提高社会适应能力 有资料显示,采用封闭式管理模式的病人在住院期间大多数时间在室内活动,当他们进入社会后容易产生紧张、恐惧和被歧视的心理,因此,为提高病人的生活质量,适宜采取家庭护理模式[8]。实验组病人采取模拟家庭环境的开放式管理模式后生存质量的4个领域如生理领域、心理领域、社会关系领域和环境领域评分显著高于对照组(P<0.05或 P<0.01),说明家庭式护理模式的实施能明显提高病人的生活质量,有利于病人重返社会。家庭式护理模式可以给病人及其家属提供各种学习知识、交流体会、互相支持和理解的机会,及时纠正家属和病人对疾病的偏见,改变其消极被动的思维方式,使他们正视现实,增强自信心和自尊心,提高心理应激能力。同时也可促进病人与社会接触,减少情感与社会功能的退缩,提高病人的生活技能和社交能力,从而改善病人的生活质量,提高社会适应能力。

4.3 综合护理干预有助于病人康复,增强自我心理调控能力 本研究结果显示,入组时两组病人对自杀态度4个维度的评分均在2分以下,实验组病人经过3个月的综合干预后对自杀行为性质的认识、对自杀者的态度和对安乐死的态度发生了质的改变(>3分),即对自杀持否定态度。提示抑郁症的消极因素经良好的心理干预后,有显著改善,有助于激起病人对生活的信心和勇气,看到人生的曙光,放弃自己的错误想法,积极配合治疗,促进早日康复,降低抑郁症病程的慢性化率,增强其自我心理调控能力[9]。

抑郁症病人的病因是多方面的,通过综合护理干预措施,与病人建立良好的护患关系,有针对性地进行健康教育,实施心理治疗及人文关怀照护,培养病人广泛的兴趣爱好,并使病人取得家属和亲友的支持和安慰,充分调动各方面的有利因素,只有这样,才能从根本上解决病人心理问题,消除其消极应对方式,促进抑郁症病人躯体、心理和社会功能的全面康复。

[1]陈美玲.抑郁症病人的家庭护理[J].家庭护士,2008,6(4B):1027.

[2]黄艺洪,罗爱萍,由行,等.黛力新治疗脑卒中后抑郁症疗效研究[J].实用医学杂志,2007,23(8):1243-1244.

[3]刘守梅.心理认知护理疗法在抑郁症中的作用[J].西南军医,2008,10(1):25-26.

[4]刘妹兰,张莉.人性化护理在临床护理中的应用体会[J].全科护理,2009,7(5A):1202.

[5]蔡红霞,王晓慧.现代精神疾病护理学[M].北京:人民军医出版社,2004:415-416.

[6]王红,曾海波,冯妙林.心理护理干预对抑郁症扩大性自杀病人的影响[J].当代护士,2008,6:82-83.

[7]陈远玲,徐俊晃,张铁忠,等.对不同程度认知障碍抑郁症的治疗学研究[J].中国心理卫生杂志,2000,14(4):279-282.

[8]任巧玲,张丽,郭秀珍,等.模拟家庭环境开放管理可提高精神分裂症病人的康复效果[J].中华护理杂志,2005,40(6):447-449.

[9]邓汉娣.老年人脑血管意外住院继发抑郁症的护理[J].实用医学杂志,2006,22(20):2437-2438.