万丽红,张小培,洪 华,李 玲,高玲玲,彭慧蛟,杨文君

2008年4月29日卫生部公布的第三次全国居民死因调查结果显示,脑血管病位列城乡居民死亡原因首位,占死亡总数的22.45%[1],成为危害我国城乡居民健康和生命的主要疾病。脑卒中病死率、致残率高,且有较高的复发率[2,3]。卒中复发可导致病人已有的神经功能障碍加重并使病死率明显上升,预防再次发生卒中尤为重要[4]。国内外研究表明,不健康的行为是脑卒中发生与复发的危险因素[5-7]。因此,调查脑卒中病人的健康行为及其影响因素可为脑卒中二级预防提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2008年 9月—2009年2月,采用方便抽样法调查广州市2所三级甲等医院脑卒中病人。纳入标准:①符合1995年全国第四届脑血管病的诊断标准,经颅脑 CT或 M RI确诊;②卒中后曾居家4周以上;③能以文字或语言沟通并知情同意。排除标准:①伴严重的心、肝、肾功能不全、呼吸衰竭及恶性肿瘤;②伴精神疾病;③经简易智力测试量表(MMSE)评价为痴呆;④存在感觉性失语。

1.2 测量工具

1.2.1 一般情况调查表 包括病人的性别、年龄、婚姻、文化程度、职业、医疗费用支付方式、人均月收入、脑卒中类型、病程、卒中次数、有无家族史、有无合并症(高血压、糖尿病、高血脂或心脏病)、体重指数(BMI)、Barthel指数、就诊时间(指发现症状至抵达医院的时间)等。

1.2.2 脑卒中健康知识问卷 问卷内容为自行设计的预防再次发生脑卒中的相关知识,包括生活起居、运动、饮食、服药、定期监测、卒中危险因素、卒中先兆、卒中处理8个项目共36个条目,以“知道”“不知道”备选,分别赋予1分、0分,总分0分～36分,得分越高表示病人的健康知识水平越高。本研究取20例脑卒中病人进行预试验,测得该问卷的Cronbach'sα为 0.87。

1.2.3 健康促进生活方式量表Ⅱ(health promoting lifestyle profileⅡ,HPLPⅡ)由美国 Walker等[8]于1995年在HPLP的基础上发展而来,用于测试保持和促进健康的行为,分为健康责任、运动锻炼、营养、自我实现、人际关系和压力管理6个分量表,共52个条目,采用Likert 4级评分法,以“从不、有时、经常、常规”备选,分别赋予 1分、2分、3分、4分,得分愈高表示病人的健康行为水平愈高。国外研究显示,该总量表具有较好的信度和效度[8,9]。其中文版在国内应用的Cronbach's α为 0.86[10]和0.93[11]。由于HPLPⅡ营养的条目不符合中国饮食标准,我们根据《中国居民膳食指南》(2007)[12]对相应条目进行了修改。此外,考虑到脑卒中疾病病人的特点,补充了食盐摄入、吸烟、饮酒、排便、服药依从性、卒中先兆观察6个项目共7个条目,评分方法同 HPLPⅡ。5位专家测评后一致认为,该量表适用于本研究人群,表面效度好;经统计,修订版HPLPⅡ的内容效度(CVI)为0.85;对20例脑卒中病人的预试验测得其Cronbach's α为 0.93,具有较好的信度。

1.3 统计学分析 采用SPSS16.0统计软件进行统计学处理,包括描述性分析、单因素分析和多元逐步回归分析。

2 结果

2.1 一般情况 共发放问卷107份,回收102份,回收率为 95.33%,其中有效问卷98份,有效回收率为91.59%。98例病人中,男61例,女37例;年龄33岁～86岁(64.34岁±10.23岁);均已婚,其中丧偶15例;未上过学9例,小学18例,初中20例,高中/中专 27例,大专及以上24例;脑梗死89例,脑出血9例;病程1个月～132个月(22.49个月±29.53个月),中位数为 8.5个月;发生卒中1次72例,2次24例,3次2例;有脑卒中家族史30例;合并高血压70例,合并糖尿病28例,合并高血脂24例,合并心脏病17例;BMI 16.87 kg/m2～33.78 kg/m2(23.47 kg/m2±2.90 kg/m2),BMI<18 kg/m2共3例,BMI>25 kg/m2共26例;Bathel指数60分～100分,50分～70分为中度功能缺陷共7例,75分～95分为轻度功能缺陷共24例,100分为日常活动自理共67例;就诊时间0.5 h～72.0 h,<3 h 29例,3 h～6 h 16例,>6 h 53例。

2.2 脑卒中病人的健康知识水平(见表1)

表1 脑卒中病人的健康知识水平(n=98)

2.3 脑卒中病人的健康行为水平 脑卒中病人HPLPⅡ总量表均分为2.63分±0.33分,界于“有时”与“经常”之间。6个分量表中,运动锻炼得分最低,营养得分最高。补充条目中卒中先兆观察得分最低。脑卒中病人HPLPⅡ各条目均分界于“从不”与“有时”之间属于较差的健康行为共有6个条目,其中3个条目属于运动锻炼。详见表2～表4。

表2 脑卒中病人健康行为HPLPⅡ得分情况±s,n=98)

表2 脑卒中病人健康行为HPLPⅡ得分情况±s,n=98)

项目 条目数 总分 均分HPLPⅡ总量表 52 136.68±17.03 2.63±0.33健康责任 9 23.00±3.67 2.56±0.40运动锻炼 8 18.77±4.38 2.35±0.55营养 9 27.58±3.55 3.06±0.39自我实现 9 21.74±3.17 2.42±0.35人际关系 9 23.62±3.01 2.62±0.33压力管理 8 21.97±3.44 2.75±0.43注:总分=组成某一项目的各条目得分之和;均分=某一项目的总分÷组成该项目的条目数。

表3 脑卒中病人健康行为补充条目得分情况(n=98)

2.4 脑卒中病人健康行为的影响因素

以脑卒中病人HPLPⅡ总量表得分为因变量,以病人的性别、年龄、婚姻、文化程度、职业、医疗费用支付方式、人均月收入、脑卒中类型、病程、卒中次数、有无家族史、有无 合并症、BMI、Barthel指数、脑卒中总体健康知识得分为自变量,进行单因素分析,将有统计学差异的7个自变量(婚姻、文化程度、职业、医疗费用支付方式、人均月收入、Barthel指数、脑卒中总体健康知识得分)进行多元逐步回归分析,进入回归方程的有Barthel指数、文化程度、脑卒中总体健康知识得分,详见表5。

表4 脑卒中病人较差的健康行为(n=98)

2.5 脑卒中病人的健康知识与健康行为的相关性 经相关分析,脑卒中病人总体健康知识得分与HPLPⅡ总量表总分的Pearson相关系数r=0.299(P=0.003),说明脑卒中病人的健康知识与其健康行为呈正相关,即健康知识水平低的病人健康行为较差,即健康行为较差的病人健康知识水平较低。

3 讨论

3.1 脑卒中病人的健康行为水平 本研究结果显示,脑卒中病人HPLPⅡ总量表的均分(2.63分±0.33分)界于“有时”与“经常”之间,说明其总体健康行为处于中等水平,其6个分量表中,营养得分最高,运动锻炼得分最低,与国内对脑出血病人[10]及老年人[11]的研究结果一致。脑卒中病人的营养均分(3.06分±0.39分)界于“经常”与“常规”之间,处于较好水平,这与居民日常普遍关注饮食有关[11],但其中“通过阅读食物包装上的标签确认营养、脂肪和钠含量”均分(1.98分±1.08分)界于“从不”与“有时”之间,处于较差水平,说明病人这方面的意识有待加强,也可能与部分病人不能完全自理、不阅读食品包装标签有关。本组26.53%(26/98)病人BMI>25 kg/m2,应建议这些病人减少热量摄入并增加运动,以保持理想体重[13]。

脑卒中病人的运动锻炼均分(2.35分±0.55分)界于“有时”与“经常”之间,处于中等偏低水平。表4也显示,脑卒中病人6项较差的健康行为中有3项属于运动锻炼,这些条目与国内对冠心病病人的研究结果一致[14]。有研究提出,体力活动是影响脑卒中的单独危险因素[15,16],缺乏体力活动造成心肺功能的适应性下降,而习得性失用使脑卒中病人的瘫痪症状加重[17]。即使是中等强度的体力活动也可以对缺血和出血性脑卒中起到保护作用[18]。尽管有氧运动训练对脑卒中病人的康复有益,但传统上不将其作为脑卒中病人的康复手段。原因可能是由于有氧训练会再次诱发脑卒中[19]。因此,HPLPⅡ中的“在运动时测量自己的脉搏”及“进行身体锻炼时达到预期的心率”并不适用于所有脑卒中病人,以致这些条目的得分较低。

表5 脑卒中病人健康行为的多元逐步回归分析结果

3.2 脑卒中病人健康行为的影响因素

表5显示,影响脑卒中病人健康行为的众多因素中,Barthel指数、文化程度和脑卒中健康知识水平是主要影响因素。本组回归分析的修正决定系数为0.344,表明脑卒中病人以上3个因素对其健康行为的影响程度为34.4%,提示还有许多其他影响因素的存在有待研究。

脑卒中病人的Barthel指数与健康行为水平呈正回归关系,即日常活动能力越差,病人的健康行为水平越低。分析其原因:①存在功能缺陷的病人外出参加健康教育课程或复诊需要他人陪伴,部分病人还因偏盲或视野缺损造成阅读书报困难,如果病人存在语言障碍,则难以与卫生保健人员很好沟通以获取健康知识,以致承担健康责任能力下降;②病人的血压及血糖监测、饮食甚至服药如果需要照顾者的协助,则其定期监测及营养摄入的主动权将受到一定程度的限制,导致其“健康责任”及“营养”得分降低;③很多病人是在没有完全康复的情况下出院的,其在家中的训练没有可借鉴的经验以及可利用的资源[20],脑卒中后肌肉无力和平衡能力差影响了病人的日常活动能力如独立行走等,日常活动能力的下降导致病人运动耐力的减退,反过来又进一步限制病人行走能力的提高[17],导致运动锻炼得分降低;④病人语言障碍、运动功能障碍将严重影响其工作、生活及人际交往,对其造成巨大的心理压力,使其对生活失去信心;如果压力应对能力不足,将出现情绪低落、自卑、无用感,甚至抑郁,并给家庭带来巨大的精神及经济负担,表现在“自我实现”“人际关系”“压力管理”得分降低。本组病人病情稳定并排除了痴呆、感觉性失语者,且 68.37%(67/98)病人Barthel指数为100,提示包括痴呆等在内的脑卒中病人整体的实际健康行为水平将低于本研究结果。因此,提高病人的日常活动能力以提高健康行为水平乃是脑卒中病人康复护理的重点。

国内有研究结果显示,脑卒中病人的文化程度与健康知识水平呈正相关[21],老年人的文化程度与健康行为呈正相关[11]。本研究结果显示,脑卒中病人的文化程度、健康知识水平与健康行为水平呈正回归关系,健康知识与其健康行为呈正相关关系,即文化程度越低、健康知识水平越低,其健康行为水平越差,反之亦然。可能与文化程度高的病人更注重生活质量,获取保健知识的能力及途径更广,越能接受健康知识并理解和遵从医嘱,其健康行为则更好有关[11,21]。提示应关注文化程度较低的病人并对病人的脑卒中健康知识进行全面评估,有针对性地给予指导,以提高脑卒中病人的健康行为水平。

3.3 脑卒中病人的不健康行为 国内研究结果显示,高血压病人保健活动中脑血管意外的原因主要有晨练不当、服药不当、自护不当、娱乐不当等[22]。本研究结果显示,脑卒中病人健康知识中的“卒中处理”及“卒中先兆”的标准分最低,其健康行为补充条目均分最低的是“卒中先兆观察”,说明脑卒中病人的卒中先兆观察知识及意识有待加强。有研究显示,农村组和城镇组对“短暂性脑缺血发作(TIA)是脑卒中的先兆”的知晓率分别为8.77%和16.11%[23]。本研究中,62.24%(61/98)病人不知道“出现不明原因的剧烈头痛”是脑卒中发生的先兆,国内的研究结果为40%[24],这直接导致病人的就诊时间延误。本组29.59%(29/98)病人于发病3 h内就诊,国外报道为<25%[25];本组45.92%(45/98)病人6 h内就诊,国内报道6 h就诊率为25.36%～53.50%[26]。而缺血性脑卒中发病超过6 h可造成不可逆性脑组织损害,脑卒中的及早就诊对预后有着密切的关系[27]。因此,亟待加强高危人群的脑卒中防治知识教育,有必要教会脑卒中病人进一步认识卒中先兆,了解卒中复发的应急处理方法,提高病人及时就诊的意识。

本研究中,脑卒中病人仍存在各种各样的不健康行为。国内学者运用Meta分析法得出结论:吸烟、饮酒是脑卒中的危险因素[28]。《中国脑血管病防治指南》的脑卒中二级预防提出“不吸烟、限酒,改变不良生活方式”。本组13.26%(13/98)病人经常/常规吸烟,4.08%(4/98)病人经常/常规饮酒过量,主要是因为难以戒烟戒酒,说明部分病人对吸烟饮酒对脑卒中的危害仍认识不足。“每天食盐摄入<6 g”回答“有时”的7例中4例伴高血压,2例主要因为“口味难以改变”,2例因为“食物由他人准备无法改变”,说明大部分伴高血压的脑卒中病人已能遵循低盐饮食,但仍有必要对部分病人及其家属加强低盐饮食重要性的教育。“常规按时服药”仅占59.18%(58/98),“常规按量服药”仅占 65.31%(64/98),说明病人的服药依从性仍有待提高,与国内研究结果近似[29]。本组病例10.20%(10/98)“有时保持大便通畅”。国外研究表明,便秘可加重卒中病人脑部损害,降低病人的活动能力[30]。因此,有必要关注病人的排便情况,预防卒中后便秘的发生,以期改善病人的预后。

[1]第三次全国居民死因调查结果公布[N].中国医学论坛报,2008-05-09:A3.

[2]冯社军,刘鸣,李卫征,等.脑卒中患者复发及其影响因素研究[J].南方医科大学学报,2009,29(5):983-985.

[3]CL HR.Stroke incidence,recurrence,and case-fatality in relation to socioeconomic position:A population-based study of middle-aged Swedish men and women[J].Stroke,2008,39:2191-2196.

[4]王文志.《中国脑血管病防治指南》节选(续二)[J].中国慢性病预防与控制,2006,14(4):303-305.

[5]刘建平,解瑞谦,程锦泉,等.中国居民吸烟、饮酒等行为因素与脑卒中的关系[J].中国行为医学科学,2005,14(7):613-615.

[6]黄华云.脑梗死近期再发危险因素研究[J].中国慢性病预防与控制,2008,16(1):38-40.

[7]Fredric DW,Suzanne EB,Elizabeth AC,et al.A 12-year prospective study of stroke risk in older medicare[J].BMC Geriatrics,2009,9:17.

[8]Walker SN,Hill-Polerecky DM.Psychometric evaluation of the healthpromoting lifestyle profileⅡ.unpublished manuscript[D].Omaha:University of Nebraska Medical Center,1996:1.

[9]Berger AM,Walker SN.Measuring health lifestyle[M]//Frank-Stromborg M,Olson SJ.Instrument for clinical health care research.2nd ed.SudburyM A:Jonesand Barlett,1997:363-377.

[10]王灵.脑出血微创术后病人自护能力与健康行为的相关性分析[J].护理研究,2007,21(7C):1905-1906.

[11]毛晓群,尤黎明,古素娥,等.老年人自我效能和健康行为的相关性研究[J].护理研究,2007,21(6A):1437-1439.

[12]中国营养学会.中国居民膳食指南(2007)[M].拉萨:西藏人民出版社,2008:1.

[13]王文志.《中国脑血管病防治指南》节选[J].中国慢性病预防与控制,2006,14(2):143-145.

[14]方蘅英,张美芬,陈妙霞.冠心病患者健康行为水平调查研究[J].护理学杂志,2006,21(15):58-60.

[15]Gordon NF,Gulanic M,Costa F,et al.Physical activity and exercise recommendations for stroke survivors:An American Heart Association scientific statement[J].Circulation,2004,109:2031-2041.

[16]Lee CD,Folsom AR,Blair SN.Phy sical activity and stroke risk:A Meta analyses[J].Stroke,2003,34:2475-2481.

[17]董燕,王彤.脑卒中患者的有氧训练进展[J].中国康复医学杂志,2007,22(2):182-184.

[18]Wendel-Vos GC,Schuit AJ,Freskens EJ,et al.Phy sical activity and stroke:A Meta-analysis of observation data[J].Int J Epidemiol,2004,33(4):787-798.

[19]刘亚丽,张纯利,刘庆兰,等.静态自行车训练对慢性脑卒中病人运动功能的改善作用[J].中国临床康复,2002,6(11):1604-1605.

[20]Ivey FM,Macko RF,Ry an AS,et al.Cardiovascular health and fitness after stroke[J].Top Stroke Rehabil,2005,12(1):1-16.

[21]梁平,吴旭丽,郁明素,等.不同文化层次住院脑卒中患者疾病防治知识态度调查[J].护理学报,2008,15(12):18-21.

[22]姚梅琪,夏秋欣,黄梦娟.高血压病人保健活动中脑血管意外分析及预防[J].护理学杂志,2002,17(7):552-553.

[23]吴旭丽,林卫英,郁明素,等.不同居住地脑卒中患者疾病相关知识知晓状况的调查[J].中华护理杂志,2009,44(5):416-418.

[24]李雅琴,余丽君,刘国英.脑卒中患者健康知识水平的调查分析[J].中华护理杂志,2004,39(8):578-579.

[25]Debra KM,Laura PK,M ark JA,et al.Reducing delay in seeking treatment by patients with acute coronary syndrome and stroke:A scientific statement from the American Heart Association Council on Cardiovascular Nursing and Stroke Council[J].Circulation,2006,114:168-182.

[26]刘磊,孔繁军.影响急性缺血性脑卒中溶栓治疗时间窗的因素及干预措施[J].神经疾病与精神卫生,2007,7(1):52-54.

[27]John M,Palmer P,Faile E,et al.Factors causing patients to delay seeking treatment after suffering a stroke[J].W V M ed J,2005,101:12-15.

[28]刘建平,解瑞谦,程锦泉,等.中国居民吸烟、饮酒等行为因素与脑卒中的关系[J].中国行为医学科学,2005,14(7):613-615.

[29]周燕,杨维,杨则秀.社区高血压病人社会支持与服药依从性调查分析[J].全科护理,2009,7(2C):479-481.

[30]Robain G,Chennevelle JM,Petit F,et al.Incidence of constipation after recent vascular hemiplegia:A prospective cohort of 152 patients[J].Rev Neurol(Paris),2002,158(5Pt1):589-592.