罗辉遇 谢长江 古英明 许博裳

当前，连续性血液净化广泛应用于多器官功能不全综合征(multiple organs dysfunction syndrome，MODS)患者的治疗中。肝素作为常用的抗凝剂支持着该治疗的顺利进行[1-3]。有学者发现，MODS患者可出现血小板计数(BPC)的减少，而且可能与肝素的应用相关[4-6]。然而，有关MODS患者BPC在CVVH过程中的变化情况及其与肝素的应用剂量的相关性研究至今鲜见报道。本实验将就这一问题进行回顾性病例分析，探讨其量变关系、发生机制和临床意义。

1 对象与方法

1.1 研究对象

1.1.1 病例组 27例2003年6月～2008年6月住我院ICU的病人，男15例，女12例，年龄18～82(54.89±17.01)岁。基础疾病的分布为：重症胰腺炎5例，重症肺炎3例，急性心肌梗死3例，重症胆管炎3例，肾移植术后3例，肝移植术后2例，败血症1例，肠梗阻1例，壶腹部恶性肿瘤1例，原发性腹膜炎1例，重型蜂窝组织炎1例，消化道大出血1例，重型克隆氏病1例，重症心肌病1例。CVVH治疗时间为48～435(147.19±92.79)h，住ICU时间为4～155(25.07±29.50)d。其中使用前稀释法12例，后稀释法15例。所有病例均符合MODS诊断[7]。

1.1.2 对照组 30例为我院同期体检人员，男15例，女15例，年龄20～72(47.0±12.2)岁。均除外心、肺、肝、肾功能异常及血液系统疾病和急性炎症。

1.2 方法

1.2.1 标本采集 全部病例分别于治疗前、治疗开始后12h和48h采血。对照组于清晨采血。EDTANa2抗凝，3000r/min离心15min, 分出上清液检测BPC。

1.2.2 检测方法 在Sysmex2100/kx-21血液分析仪上，使用机器配备的原装试剂，严格地按试剂盒的方法，对血标本进行BPC检测。

1.2.3 连续血液净化方法 使用贝朗CRRT机进行每天24h持续静脉-静脉血液滤过(CVVH)治疗，滤器为聚矾膜(AV600S，费森尤斯)。患者采用单针双腔中心静脉置管作为血管通路，普通肝素抗凝。治疗参数为:血流量160～180m1/min，置换速度为2000ml/h。置换液配方:生理盐水2800m1，5%葡萄糖500m1，注射用水450m1，5%碳酸氢钠235m1，10%氯化钾12m1,25%硫酸镁3m1，总量为4000ml。5%葡萄糖酸钙溶液以每小时10～20m1开始,于静脉端持续注入，依血清钙离子水平调节输注速度，控制钙离子在接近正常值水平。该配方的HCO-浓度为35mmol/L, Na+143mmo1/L。

1.2.4 肝素使用方法 普通肝素抗凝，首剂为l0～20 mg，此后以3～6mg/h开始,于回流端持续注入，依血浆APPT调节肝素速度并实时记录，控制APPT为正常对照的1.5～2.0倍。若患者出现APPT过度延长，则采用无肝素法CVVH。

1.3 统计学处理 采用SPSS12.0软件进行统计学分析，计量资料参数以±s表示，根据不同资料性质分别采用成组比较的t检验、配对t检验和单因素方差分析进行均数比较检验；相关检验采用直线相关分析。以P＜0.05为差异有显著性。

2 结果

2.1 MODS患者CVVH过程中的BPC水平的变化及与正常人比较如表1。治疗前MODS患者BPC水平明显低于正常组(P＜0.001)；治疗后12h BPC水平明显低于治疗前(P＜0.01)；治疗后48h BPC水平明显低于治疗后12h(P＜0.01)。

2.2 MODS患者生存组和死亡组CVVH过程中BPC水平动态变化情况见表2。经检验，在48h内，死亡组BPC水平有明显下降(P＜0.05)，而生存组无明显变化(P＞0.05)。

2.3 不同稀释法患者BPC水平变化如表3。在各时段，两组患者BPC水平均无显著性差异(P＞0.05).

2.4 27例MODS患者48h CVVH治疗过程BPC水平的下降幅度为(58.44±82.90)×109cells/L，肝素的用量为(2.86±1.30)mg/h。经检验，两者无明显相关性(r=0.165，P=0.41)。

表1 MODS患者CVVH过程各时段BPC水平及与正常人比较

表2 生存组和死亡组患者在CVVH过程中BPC水平变化

表3 不同稀释法患者BPC水平变化比较

3 讨论

血小板是骨髓成熟的巨核细胞胞浆裂解脱落的活性胞质小块，具有粘附、聚集和释放的功能。在MODS患者病变过程中，它既履行生理止血和维持血管壁完整的任务，又活跃地参与凝血和多种炎症反应。血小板的平均寿命为7～14d，在其发挥生理功能过程中寿命常被缩短。另有研究表明，抗凝治疗肝素的应用可诱发血小板减少症[8-9]。

本组MODS患者BPC水平明显低于正常人。在CVVH治疗过程中，患者BPC水平进行性下降。考虑血小板减少与MODS病情密切相关，而且CVVH可能在一定程度上导致BPC水平下降，其中主要包括其中滤器的吸附、导管通路的粘着以及肝素的诱导作用[8-10]。分析发现，死亡组BPC水平呈进行性、大幅度下降，而生存组下降不明显。而不同稀释法患者BPC水平无论在哪一时段相比较均无明显差异。另外，BPC水平的下降幅度与普通肝素的用量无明显线性关系的结果既不能说明血小板减少与肝素的使用有关，也不能支持BPC水平下降幅度与肝素的使用剂量存在相关关系。因此，我们认为，MODS患者本身病情的恶化可能是BPC减少的主要原因。其机理可能包括：(1)血管内皮受损、炎症介质攻击，使血小板大量黏附、聚集。(2)凝血系统被启动，凝血瀑布被触发，血小板在参与凝血中被消耗。(3)氧自由基直接攻击血小板生物膜，致血小板破坏。(4)网状内皮系统的吞噬功能反应性增强，血小板被吞噬。(5)病毒、细菌及其毒素和抗原物质直接或间接地破坏血小板和抑制其生成。(6)全身毛细血管通透性增加，血小板向血管外渗漏。

综上所述，我们认为MODS病人可出现血小板减少；CVVH治疗过程中的48h内BPC水平呈进行性下降，病情恶化可能是其主要原因；BPC水平下降幅度与肝素的应用剂量无关。

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