蔡 建，魏 东，葛雪燕，高春芳

耻骨直肠肌综合征也称盆底痉挛综合征，是指排便时耻骨直肠肌异常/反常收缩或不能松弛的行为障碍。耻骨直肠肌综合征是耻骨直肠肌痉挛性肥大、盆底出口梗阻为特征的排便障碍。其病理变化是在排便时耻骨直肠肌反常性收缩使肛直角不能变大,肛管不能开放，粪便难以排出。它易于诊断却难以治疗。目前国内外报道无论采用哪种治疗方法，近期疗效明显，远期疗效欠佳。理论上讲，耻骨直肠肌如果发生病理改变，行耻骨直肠肌部分切除可以取得较好效果，但临床观察发现，随着术后时间的推移，疗效并不尽人意。Farid等[1]报道耻骨直肠肌部分切除的复发率为33.4%。为了解决这一问题，笔者在耻骨直肠肌部分切除的基础上附加行直肠壁悬吊术，经临床前期疗效观察,优于单纯的耻骨直肠肌部分切除。本文的目的在于进一步评价两种方法的疗效及术后复发率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2005-05～2008-04在解放军150医院全军肛肠外科研究所接受手术治疗的42例单纯性耻骨直肠肌痉挛患者。男36例，女6例；年龄15～74岁；病程2～30年。所有患者术前均行排粪照影和肛门测压检查诊断耻骨直肠肌综合征明确，排除并存其它类型出口梗阻型便秘。

1.2 手术方法 对照组、观察组的患者均采用鞍麻或局部麻醉。对照组21例采用耻骨直肠肌部分切除术，手术步骤：①切口：自尾骨尖上方1～1.5 cm处向下至肛缘，切口长4～5 cm；②游离耻骨直肠肌:术者左手食指插入肛门内，触及后正中增厚的耻骨直肠肌，将其向切口方向顶起，分离耻骨直肠肌表面软组织并将其切开，游离耻骨直肠肌；③用止血钳夹1.5～2 cm，在止血钳内侧将其切除，耻骨直肠肌断端缝扎止血；④逐层缝合切口。观察组21例行耻骨直肠肌部分切除术联合直肠壁悬吊术，手术步骤：①、②、③步同对照组；④将直肠壁与同侧皮下组织间断缝合3～4针以使直肠后壁悬吊在皮下组织上，隔离两侧切断的耻骨直肠肌，防止瘢痕连接造成复发。逐层缝合切口。

1.3 疗效观察及随访 对所有42例取术后早期（2周）及远期（1年）两个时点进行疗效观察，疗效标准采用2002年中华医学会消化病学分会胃肠动力学组制定的我国慢性便秘的指南。痊愈：症状消失，排粪造影正常；显效：症状消失，排粪造影明显好转；有效：症状好转，排粪造影好转；无效：症状无改善，排粪造影无改善。并对两组治疗效果采用χ2检验进行统计学分析。

2 结 果

2.1 术后早期（2周）疗效观察 观察组：缓解20例（痊愈10例，显效7例，有效3例），无效1例；总有效率95.2%。对照组：缓解19例（痊愈9例，显效8例，有效2例），无效2例；总有效率90.5%。χ2检验显示两组疗效无显著性差异（P>0.05）。见表1。

表1 两组患者术后2周疗效

2.2 术后远期（1年）疗效观察 观察组：缓解19例（痊愈9例，显效6例，有效4例），无效2例；总有效率90.5%。对照组：缓解12例（痊愈5例，显效4例，有效3例），无效9例；总有效率61.9%。经χ2检验两组间有显著性差异（P<0.05），观察组远期疗效明显优于对照组。见表2。

表2 两组患者术后1年疗效

2.3 两组复发率比较 笔者将术后1年观察由缓解转变为无效的患者确定为复发。两组复发率分别为5.0%和36.8%，χ2检验两组复发率有显著性差异（P<0.05），观察组复发率明显低于对照组。见表3。

表3 两组患者术后1年复发情况

3 讨 论

耻骨直肠肌综合征约占所有便秘患者总数的8.4%，对其进行有效治疗一直是困扰临床的难题。刘宝华[2]认为感染、先天因素、排便困难或长期腹泻及泻剂的应用、医源性损伤、盆底痉挛、心理因素等原因引起耻骨直肠肌肌纤维肥大、痉挛、瘢痕纤维化是其发病的主要原因，其主要病理变化是耻骨直肠肌反常性收缩，在排便时肛管直肠环不能松弛，肛直角不能扩大，粪便不能排出。该病的治疗方法有饮食治疗、生物反馈治疗、肉毒杆菌毒素治疗、扩肛术、微波治疗、手术治疗等。目前临床上主要以手术治疗为主。对于耻骨直肠肌痉挛的手术治疗，1969年Wallace等[3]首先报道44例耻骨直肠肌部分切除的经验。国内的喻德洪[4]于1990年首先报道18例耻骨直肠肌综合征的外科治疗经验。虽然相继有“闭孔内肌自体移植术”等[5，6]的报道，但目前临床仍以耻骨直肠肌部分切除术为主要手术方式。临床观察发现术后2～3个月排便困难的症状逐渐出现，有部分患者症状较术前更为严重。其原因主要有：①部分患者耻骨直肠肌痉挛未发生病理改变，只是盆底功能的失调；②术中切除肌束长度过短（<1.5 cm），引起术后肌束断端粘连，致症状复发；③感染或多次行肛管直肠、盆底手术，使耻骨直肠肌瘢痕化严重，如果切除瘢痕范围不够，常收不到满意效果[7]。笔者在传统的耻骨直肠肌部分切断手术中增加了直肠壁悬吊这一步骤，将直肠上提至皮下，隔开了耻骨直肠肌断端，防止其瘢痕形成粘连再次束紧压迫直肠，术后直肠在每天的排便过程中不断运动，对抗逐渐形成的瘢痕挛缩，保持扩张的状态，明显降低了术后的复发率；而且该手术方法简单，进行直肠壁悬吊的操作并未增加手术的难度或增加创伤，为耻骨直肠肌综合征的治疗提供了一个新的可供选择的途径。本文治疗对象限制为单纯性耻骨直肠肌肥厚的患者，而临床上患者多同时并存直肠前突、直肠黏膜脱垂等其它类型的出口梗阻型便秘，如何选择手术方式仍需要进一步研究。

[1]Farid M,Youssef T,Mahdy T,et al.Comparative study between botulinum toxin injection and partial division of puborectalis for treating anismus.Int J Colorectal Dis,2009,24(3):327-34.

[2]刘宝华.便秘的诊断与治疗[M].北京:军事医学科学出版社，2002.108.

[3]Wallace WC,Madden WM.Partial puborectalis resection:a new surgical technic for anorectal dysfunction.South Med J,1969,62(9):1123-6.

[4]喻德洪.耻骨直肠综合征的外科治疗[J].实用外科杂志，1990，(11):599-601.

[5]杨新庆.盆底痉挛综合征[J].大肠肛门病外科杂志,1995,1(1):30.

[6]陆雅波.闭孔内肌移植术治疗耻骨直肠肌综合征的体会[J].大肠肛门病外科杂志，2004，4(3):85.

[7]刘宝华.出口梗阻型便秘的外科治疗.医学新知杂志，2007，17（4）：195－196.