何善娴,李 琳,杨凤梅

随着人们生活水平的提高和社会经济的发展,慢性非传染性疾病已经成为危害人们健康的重要问题,其发病率、致残率、致死率常年居高不下,居民看病难、看病贵已成为严重的社会问题。为解决此问题,北京市政府在全市范围内全面启动慢病知己健康管理工程,通过对慢病患者生活方式的干预,使其接受综合性规范化的管理,提高慢病的控制率,降低致残率、死亡率和医疗费用,从而提高人们的健康水平和生活质量。目前这项工作已成为社区卫生服务机构的主要职责。在社区为居民提供个性化、连续性、综合性、方便性、低廉和可亲近性的卫生保健服务,显得特别重要[1]。本研究对 2007年 12月—2009年 11月北京市东城区 385例糖尿病患者的管理情况进行了总结,探索社区糖尿病患者知己健康管理的效果,以期提高糖尿病患者的治疗达标率,减少医药费用。

1 对象与方法

1.1 研究对象 以社区为范围,选取在北京市东城区社区卫生服务信息系统登记的确诊糖尿病患者 385例为研究对象,年龄 31～82岁,31～49岁者 26例,50～59岁者 158例,60 ～69岁者 122例,70～79岁者 75例,80～82岁者 4例;男 141例,女 244例;空腹血糖≤14 mmol/L,餐后血糖≤17 mmol/L(以防止监测初期由于饮食和运动量掌握和配合不当,造成血糖水平波动过大、发生严重不良反应如低血糖等)。

1.2 管理材料 运用北京耀华康业公司设计生产的 UX-02型知己能量监测仪 [产品标准:YZB/京 0194-2004,注册证号:京药监械 (准)字 2006第 2210661号,专利号:200520018345]、ZJ2006生活方式疾病综合防治系统软件、“知己健康管理”服务规范及膳食日记等。

1.3 管理方法 对 385例糖尿病患者进行知己健康管理,完成 3个月的强化管理。强化管理期为 3个月,尔后为巩固期,强化期随访共 8次,评价 2次,随访第 1个月每周1次,第2、3个月每两周 1次;3个月后视病情的分级进行随诊安排。

1.3.1 危险因素评估 采集信息包括现病史、家族史、膳食结构、社会心理因素、运动状态、生化指标、身高、体质量、体质指数、血压等,建立患者的电子档案,随时网上查询。

1.3.2 防治基础知识教育和心理治疗 在开始的第一周以讲座形式对参加管理监测的糖尿病患者集中进行防治基础知识教育。内容包括:生活方式与慢病的关系、饮食治疗、运动治疗等,提高患者的防病意识和依从性。

1.3.3 量化饮食治疗 使用生活方式疾病综合防治系统软件,依据患者的身高、体质量计算总热量,对患者开出个性化的饮食处方,包括:每日餐数、总热量分配、热能来源比 (碳水化合物 60%,脂肪 25%,蛋白质 15%)、食物分类摄入量(主食、肉类、蛋类、蔬菜、水果等)。患者每周记录两天膳食日记,一天为工作日,一天为休息日。采用 UX-02知己能量监测仪监测患者每天总热量的消耗,使总热量摄入和消耗保持动态平衡,强调各营养素间平衡、各餐热能比例平衡等[2]。平衡量 =总摄入量 -消耗量,可为正平衡、负平衡和零平衡。肥胖者保持负平衡。掌握能量平衡是预防和治疗糖尿病的基础,因为 2型糖尿病发病的主要因素就是摄入热量过多而体力活动减少以至热量过剩,体内和皮下脂肪堆积,使胰岛功能减退而导致糖尿病[3]。

1.3.4 量化运动治疗 依据患者的病情,采用能量监测仪监测患者每天运动的消耗量,指导患者每日运动 (运动方式、运动次数、运动持续时间、运动强度等)消耗的热量达到规定的有效运动量。由于入组病例中老年占绝大多数,为安全起见,运动方式推荐以步行为主,并避免空腹运动。实现能量平衡,监测运动量是关键,基础代谢和食物特殊动力作用是一个相对稳定的值,每次持续运动时间 20～40 min,每日运动 2～3次,有效运动强度因人而异,运动时的代谢当量为 3～6梅脱最有益健康,即有效运动;使心率达到 (170-年龄)次/min为有效安全标准。使用知己能量监测仪实时监测人体活动所消耗的能量,并在计算机上对运动图进行分析处理,根据患者的基本参数制定个体化的 “有效运动指导方案”。

1.3.5 管理和督导 依据病情需要,决定患者的复诊间隔:第 1个月每周监测 1次血压、体质指数、腰围等,第 2、3个月每两周监测 1次。在治疗期间对患者进行一对一的督导,根据病情拟定个性化病情监测方案,并据监测结果随时调整治疗方案,尤其对于需达到负平衡的患者,根据饮食、运动量和患者自身承受能力等,第 1个月首先规范患者运动:运动方式、运动次数、运动持续时间、运动强度等;第 2个月进一步调节患者饮食:要求患者达到设定的能量平衡,并且避免出现低血糖、过度饥饿、运动过量而疲劳等不良反应,或患者因信心不足而放弃治疗。

1.3.6 合理用药 继续药物治疗:不改变强化管理前的药物治疗方案,直至通过综合治疗病情稳定好转后,根据患者情况进行药物调整。

1.4 医务人员培训 参加管理的各社区卫生服务中心及站的医务人员经过国家医学教育发展中心的集中理论和操作培训,再经过耀华康业科技发展有限公司专业技术人员下站培训指导,统一方法,统一步骤,统一模式,并经考核合格后参加此项工作。

1.5 监测指标 监测指标包括体质量、体质指数、腰围、收缩压、舒张压、空腹血糖、餐后 2 h血糖、糖化血红蛋白、总胆固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白;总运动量、有效运动量、有效运动时间、有效运动次数;实际摄入量、实际平衡量等。

1.6 统计学方法 采用 SPSS 11.5统计软件进行统计学处理,计量资料以 (±sd)表示,采用 t检验。以 P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

强化管理 3个月后,各指标均有较明显的变化:体质指数平均下降 0.7 kg/m2,腰围平均下降 2.3 cm,收缩压平均下降6.4mm Hg,舒张压平均下降 3.4 mm Hg,空腹血糖平均下降1.2mmol/L,总胆固醇平均下降 0.42 mmol/L,三酰甘油平均下降 0.24 mmol/L,高密度脂蛋白平均升高 0.01 mmol/L,低密度脂蛋白平均下降 0.34 mmol/L,糖化血红蛋白平均下降0.9%。经统计学分析,高密度脂蛋白水平有所提高,但管理前后差异无统计学意义 (P＞0.05);其他各项指标管理前后间差异均有统计学意义 (P＜0.01,见表 1)。管理后有效运动量明显增加、实际摄入量下降,与管理前比较差异均有统计学意义 (P＜0.01,见表 2、3)。

表 1 糖尿病患者管理前后各生理指标的比较 (x±sd)Tab le 1 Comparison of physiological indexes among diabetesmellitus patients before and after management

表 2 糖尿病患者管理前后运动量指标的比较 (±sd)Tab le 2 Comparison of exercise indexes among diabetesmellitus patients before and after management

表 2 糖尿病患者管理前后运动量指标的比较 (±sd)Tab le 2 Comparison of exercise indexes among diabetesmellitus patients before and after management

指标 例数 管理前 管理后 t值 P值总运动量(kcal) 385 492.5±236.2 470.4±224.9-1.27 0.21有效运动量(kcal) 385 230.9±184.2 247.1±172.1-2.31 ＜0.01有效运动时间(min) 385 46.0±34.9 47.5±32.5-1.41 0.16有效运动次数 385 3.4±2.1 3.4±2.0 -0.18 0.86有效运动量/体质量 385 3.5±2.8 3.8±2.7 -3.02 ＜0.01

表 3 糖尿病患者管理前后能量平衡情况的比较 (±sd)Tab le 3 Comparison ofenergy balanceamong diabetesmellitus patientsbefore and after management

表 3 糖尿病患者管理前后能量平衡情况的比较 (±sd)Tab le 3 Comparison ofenergy balanceamong diabetesmellitus patientsbefore and after management

指标 例数 管理前 管理后 t值 P值实际摄入量(kcal)385 1 807.2±571.9 1 681.9±375.6-4.66 ＜0.01实际平衡量(kcal)385-207.8±608.9-282.2±430.4-2.55 ＜0.01

3 讨论

3.1 饮食治疗、运动治疗、药物治疗、病情监测和防治知识教育及心理治疗是治疗生活方式疾病的必要手段[4]。传统门诊就诊的患者大多数仍是沿袭看医生、开药、回家服药的治疗方式,这种方式往往仅是以药物治疗为主,难以达到最佳治疗效果。最后可导致药物用量越来越大,药费越来越高,而病情却难以控制。另外,患者在综合性医院就诊往往得不到医生较详细的指导,大多数患者缺乏医生一对一的指导。对疾病防治知识了解和掌握不够,饮食和运动没有量化手段,使饮食运动治疗方法难以落实[2]。

3.2 从本研究入组病例年龄段分组情况看,50岁以上的中老年人占大多数 (359例),这也是目前社区健康管理的主要目标人群。由于常年不良的生活方式、不合理的饮食结构、缺乏体育锻炼的积累,糖尿病、高血压等慢病逐渐发生、发展,加上治疗不当、单纯依靠药物等,导致并发症的发生,反而可能加速疾病的进展。50岁以下的人群比例不高,一方面由于年轻患者可能受到工作和随访时间的限制无法参加管理,另一方面由于慢病经过长期且相对隐匿的过程,早期不易被发现和确诊,所以我们不光要积极管理中老年慢病患者,还应通过这种形式宣传和开展对中、青年的健康教育和管理,从早入手防止慢病的发生发展。

3.3 采用生活方式疾病综合防治系统软件较准确地计量患者每日总能量消耗、能量摄入、有效运动量,取得了明显的治疗效果。量化饮食治疗要做到三个平衡:总热量平衡 (每天的热量消耗达到平衡);三大供能营养素 (糖、脂肪、蛋白质)平衡;矿物质、微量元素平衡。严格控制食盐的摄入量,戒烟限酒;运动应量化,依据每位患者的身高和体质量确定其治疗运动量,使体育锻炼达到治疗疾病的运动量 1255.2～2 092 KJ(298.86～498.1 kcal)[5]。肥胖患者运动量应大于标准体质量患者的运动量,每日的能量摄入和能量耗能应保持负平衡。降低体质量拟采用循序渐进的方法,逐渐降低,要求肥胖患者每日降低体质量 50～100 g,饮食和运动量要互相配合[5-6]。

3.4 医生对患者一对一的指导是健康管理的又一大特点。医务人员经过国家医学教育发展中心的集中理论和操作培训,又经过耀华康业科技发展有限公司专业技术人员下站培训指导,熟练掌握了知己软件使用技术,使这项操作性很强的技术在社区迅速广泛应用。管理要求对患者的诊疗时间不少于 25 min,确保医生对患者进行一对一指导,包括饮食、运动、心理等。通过多次诊疗,医生和患者建立了友情般的医患关系,患者愿把自己的情况及时向医生诉说,医生也能够有的放矢地对患者进行教育和指导,在整个治疗过程中心情舒畅、情绪稳定、心态平衡,这是综合治疗效果优于普通治疗的又一重要原因,同时已病、未病兼治。强调自我检测、按时服药和建立健康良好生活习惯的重要性和必要性,讲解时力求通俗易懂,用贴近普通百姓的语言,避免使用专业医学词语。还应注意一对一指导与集体授课相结合,上课时让参会者现身说法,把自己患病情况、相关知识和经验窍门相互传授,然后一起讨论。这种互动方式对患者理解并掌握健康知识起到很好的作用[7]。另外我们还通过开展 “知识竞赛”和 “配餐大赛”等融知识性、趣味性为一体的活动强化患者的健康意识,调动患者参与管理的积极性,最终实现有效管理的目标。

总之,本研究结果显示,社区糖尿病患者的知己健康管理效果显著。通过带动慢病患者学习和参与对自身病情的监测和管理,有效地控制了疾病的发生、发展,可以进一步降低合并症的发生率、致残率、病死率,减少医疗费用、减轻患者家庭经济负担和国家医疗财政负担。

志谢:本文统计学数据由国家医学教育发展中心健康促进工作委员会、北京耀华康业科技发展有限公司高级健康督导师、高级营养保健师洪秋兰女士指导,在此一并致谢。

1 古灼和.慢性非传染性疾病在社区的管理 [J].实用全科医学,2005,3(6):478.

2 周侠,曹军杰.糖尿病健康管理的效果观察 [J].实用全科医学,2006,4(3):337-338.

3 孟广彦,王梅丽.运动饮食平衡促健康服务模式在社区慢病综合干预中的相关研究与探讨 [J].中国社区医学,2001,7(4):23-24.

4 杨世兵,苏宁,刘威,等.北京市糖尿病患者社区综合干预的效果评价研究 [J].中国全科医学,2010,13(4):1084.

5 周侠.生活方式疾病的健康管理 [J].实用全科医学,2004,2(6):552.

6 刘尊永,沈蔷.300例糖尿病患者社区强化管理和治疗的疗效观察[J].中国糖尿病杂志,2002,10(3):148-151.

7 何筱莹,李梅忠,阮佩珊,等 .互动模式健康教育在改善糖尿病患者遵医行为中的应用研究 [J].中国全科医学,2010,13(5):1450.