王道正，夏明娟

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2008年5月—2010年5月住院病人根据病史、症状、体征和实验室检查 (心电图、胸片、胸部CT和经胸心脏超声心动图等)符合慢性肺源性心脏病诊断标准［1］者76例。基础疾病分别为支气管哮喘2例、支气管囊肿1例、脊柱后凸1例，余为慢性支气管炎72例 (其中，合并高血压6例、不稳定性心绞痛2例、气胸1例、肺癌1例、肋骨骨折1例、睡眠呼吸暂停低通气综合征1例，高原牧区1例;余59例汉族世居本地者为入选对象)。随机分为治疗组30例和对照组29例，两组一般资料具有可比性 (见表1)。

1.2 治疗方法 对照组给予健康宣传、控制感染、改善肺心功能 (未用机械通气)、营养支持、保持水电解质和酸缄平衡等。治疗组在此基础上静脉滴注5%葡萄糖或0.9%氯化钠注射液100ml+硝酸异山梨脂20mg，1～2次/d，不耐受者不归本组观察。

1.3 主要疗效评价指标 显效:症状明显减轻或基本消失，缺氧〔脉搏血氧饱和度 (SpO2)监测〕、肺部啰音、肝大、水肿等体征明显减轻或消失;有效:症状、体征减轻;无效:症状、体征不减轻或加重。

2 结果

表1 两组患者一般情况比较Table1 Comparison of general situations between two groups

治疗组总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义(χ2=4.03，P ＜0.05，见表2)。

表2 两组疗效比较Table2 Comparison of curative effect between two groups

3 讨论

慢性肺源性心脏病 (chroniccorpulmonale，简称慢性肺心病)是由肺组织、肺血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和 (或)功能异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，使右心室扩张或 (和)肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心脏病，并排除先天性心脏病和左心病变引起者。慢性肺心病的肺部病变主要是肺小动脉的变化，特别是肺泡内小血管的构型重建 (包括无肌型细动脉肌化及肌型小动脉中膜增生、增厚，内膜下出现纵行平滑肌肌束等)，其心脏病变则以右心室的病变为主，心室壁肥厚，心室腔扩张，扩大的右心室可占据心尖部［2］。本病进展缓慢，临床上可分为代偿 (或称缓解期)和失代偿 (或称急性加重期)两个阶段，有时界限并不清楚，急性加重期可出现呼吸衰竭和 (或)心力衰竭，多见于急性呼吸道感染。

硝酸脂类是非内皮依赖性的血管扩张剂，无论内皮细胞功能是否完整，均可发挥明确的血管平滑肌舒张效应:扩张静脉血管，可减少回心血量，降低心脏前负荷和室壁张力;扩张外周阻力小动脉，可降低动脉血压和心脏后负荷;降低肺静脉压和肺毛细血管锲压，有助改善心功能;扩张心外膜狭窄的冠状动脉和侧支血管，增加缺血区域 (尤其是心内膜下)的血液供应等。静脉注射硝酸异山梨脂的t1/2约为20min，活性弱，主要的药理作用在于经肝代谢为5-单硝酸异山梨脂 (75%～85%)和2-单硝酸异山梨脂 (15% ～25%)，5-单硝酸异山梨脂的t1/24～5h，2-单硝酸异山梨脂几乎无临床意义。

关于硝酸脂类在慢性肺心病急性加重期的应用，临床时有报道［3-5］。值得注意的是:(1)某些国家无5-单硝酸异山梨脂静脉剂型的临床用，原因之一在于5-单硝酸异山梨脂无口服肝脏首关效应，其静脉滴注起效、达峰和稳态时间明显迟于同等剂量的口服片剂;(2)耐药性仍然是目前困扰硝酸脂类临床应用的最主要问题，连续应用时须注意每天空出10～12h的无药期。

本资料显示出了较高的总体有效率，考虑如下:(1)作为基层医院，经门诊和急诊收住入院者中，危重患者比例偏少;(2)经验性覆盖联合抗菌药物［6］(未用抗真菌药)，尽管缺乏痰、血药敏支持;(3)着力改善肺功能;(4)部分病例用或联合了硝苯地平片 (2例)、卡托普利片 (12例)、依那普利片 (10例)、替米沙坦片 (6例)和中医中药治疗，可能干扰了观察结果;(5)今后注意缓解期肺功能测定和了解肺动脉高压靶向治疗。另外，住院期间死于多脏器衰竭1例;已经电话随访的出院者中，出院3d后死亡1例，半月后死亡1例。

1 陈灏珠.实用心脏病学 ［M］.4版.上海:上海科学技术出版社，2007:1114-1115.

2 李玉林.病理学 ［M］.7版.北京:人民卫生出版社，2008:157.

3 周夏飞，薛莹，代祖荣，等.5-单硝酸异山梨酯治疗慢性肺源性心脏病心力衰竭疗效观察 ［J］.四川医学，2005，26(6):636-637.

4 杨国钢.硝酸甘油治疗慢性肺源性心脏病心力衰竭疗效观察 ［J］.现代中西医结合杂志，2008，17(16):2485.

5 朱正才，汤圣兴，杨玉雯，等.微量泵入硝酸甘油和米力农治疗慢性肺源性心脏病的临床疗效 ［J］.中国临床保健杂志，2009，12(2):136-137.

6 陈灏珠，林果为.实用内科学 ［M］.13版.北京:人民卫生出版社，2009:1600.