张 为,吕泽平,胡才友,吕 渊

无症状脑梗死也称为静止性脑梗死 (SBI),是指无卒中病史、临床无明确神经系统症状,而通过影像学检查或尸检时发现有脑梗死灶的一种病症。目前认为 SBI主要包括两种情况:一是在无卒中病史人群中发现脑梗死灶;二是卒中患者存在不能通过定位体征解释的脑梗死灶,即非责任梗死灶[1]SBI可演变为症状性卒中,或发展至血管性痴呆 (VD),故对 SBI的认知功能进行干预对于减少 VD具有重要意义。本研究采用酸多奈哌齐联合高压氧对无症状脑梗死 (SBI)患者认知功能进行干预,取得了显著疗效,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 78例 SBI患者系 2008年1月—2009年6月本院神经内科以头痛、头晕等非特异性症状住院的患者,其头颅 MRI/CT检查符合 SBI改变[1],既往无神经、精神病史;神经系统常规检查无明显异常。其 MMSE评分 ＜27分。无高压氧治疗禁忌证[2]全部病例均否认曾患过脑卒中,神经系统检查均无局灶性定位体征,听力正常,检查合作。经 CT检出 53例,经 MRI检出 25例,凡有创伤、肿瘤、炎症、脱髓鞘等器质性疾病病史的患者均不纳入。男 42例,女 36例;年龄 51～78岁,平均 (65.3±5.7)岁;受教育年限 4～15年,平均(9.4±3.5)年。将患者随机分为两组:治疗组 39例,其中男 22例,女 17例;对照组 39例,其中男 20例,女 19例。两组年龄,性别构成,受教育年限差异均无统计学意义。

1.2 方法 两组根据病情选用降压、降脂、降血糖等药物,在研究期间,原服用药物及剂量不做调整。治疗组采用盐酸多奈哌齐 (卫材药业有限公司生产,商品名:安理申)10mg,睡前服用,连续服 6周,同时进行高压氧进行治疗,10次 1个疗程,共进行 3个疗程,疗程之间间隔 6d,对照组采用口服安慰剂及高压氧治疗,于治疗前,治疗后 6周进行 MMSE评分及 ERP检测。

1.3 简易精神状态检查 (MMSE)量表检查 由 2名医师对入组者进行 MMSE检查,于 ERP检查前 1d完成。

1.4 ERP检查 使用丹麦产 Evomatic 4000型脑诱发电位仪。检查环境屏蔽安静,室温 25～30℃。受试者平卧、放松、闭目,每例先做预测试,让受试者了解测试过程后再做正式测试。记录电极、参考电极及地极分别置于 Cz、A、Fpz;由Oddball作业诱发,给予双耳以强度 78 dB的短纯音刺激,分析时间 750ms,带通 1～30Hz;两套触发系统,受试者选听并用心累计高音调音 (靶刺激),其中靶刺激占 20%,非靶刺激占 80%。每例均重复 2次,如两次测试间潜伏期相差超过5%,需重新测试。观察 N1、P2、N2、P3的潜伏期及 P2、P3的波幅。

1.5 统计学方法 采用 SPSS 13.0软件进行统计分析;数据以均数 ±标准差 (±s)表示,两样本均数比较用 t检验,以P＜0.01为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组 MMSE评分比较 两组治疗结束后,MMSE评分均有显著改善,但治疗组较对照组改善更明显 (P＜0.01,见表1)。

2.2 两组 P300检测结果比较 治疗结束后,两组 P300中N2,P3波潜伏期缩短,波幅增高,治疗组与对照组差异有显著性意义 (P＜0.01,见表2)。

表1 两组 MMSE评分比较 (±s)Table 1 Two groups MMSE score

表1 两组 MMSE评分比较 (±s)Table 1 Two groups MMSE score

组别 例数 治疗前 治疗后治疗组 39 21.23±2.34 27.89±2.96对照组 39 21.97±2.19 24.32±2.86

表2 两组P300检测结果比较 (±s)Table2 Two groups of testing results P300

表2 两组P300检测结果比较 (±s)Table2 Two groups of testing results P300

注:与治疗前比较,*P＜0.01,与对照组比较△P＜0.01

时间治疗组 (n=39)潜伏期 (ms)N2 P3波幅P3(uv)对照组 (n=39)潜伏期 (ms)N2 P3波幅P3(uv)治疗前 258.5±22.4 357.1±25.1 3.8±1.6 257.1±22.8 358.4±26.2 3.9±1.7治疗后 219.2±22.9△*321.3±24.8△*6.4±1.7△*239.2±23.4*341.8±25.7*5.0±1.9*

3 讨论

SBI常见于无脑卒中病史的老年人群中,目前认为,10%～21%的 SBI患者存在认知功能损害和神经损害[3]。郎森阳[4]认为 SBI在发生部位病理生理机制方面与症状性脑梗死是一致的,仅由于局部脑组织有一定的代偿能力,在缺血缺氧发生的同时没有出现神经功能缺损的临床表现,但在形态学上已产生了脑组织的缺血和坏死,部分患者可有一过性或长期存在较局限的神经系统定位损害的体征。张健等[5]研究表明,SBI患者症状性脑梗死及痴呆的发生率及痴呆平均发病年限显著晚于非治疗组。显著高于一般人群,因此对发现有认知功能损害的患者进行早期干预可减少血管性痴呆的发病率。

事件相关性电位 P300是受试者接受特定刺激后在头部记录到的一系列电位变化,其与人脑的高级心理活动如理解、记忆、感知、判断、情感等密切相关,是受试者对刺激信息进行加工的客观反,反映了大脑对信息的初步认识加工,它是近年发展起来用于研究认知功能常用的神经电生理方法之一,国内外将其作为研究疾病早期认知功能损害的指标之一[6-7]。其外源性成分 (如 N1,P2)易受刺激物理特性的影响;内源性成分 (N2,P3)与认知功能密切相关。其中 P3潜伏期是反映大脑认知功能的关键指标,反映对刺激的辨认程度与决定过程。P3波幅与大脑信息加工有效资源动员的程度有关[8]。

由于 SBI认知功能障碍主要是由于脑血管病变导致脑组织中缺血,缺氧导致胆碱能递质水平减低[9],胆碱能功能异常,认知功能下降,因此从理论上讲改善脑组织的缺血缺氧,提高神经元之间乙酰胆碱递质含量可以改善认知功能。高压氧治疗能够增高氧分压、血氧含量,提高氧的弥散量和弥散距离;降低脑水肿;促进病灶区域内毛细血管新生,促进侧支循环建立;降低血液黏度;减轻再灌注损伤。安理申与传统胆碱酯酶抑制剂不同,是一种新的六氢吡啶衍生物,是第二代高选择性、非竞争性、可逆的乙酰胆碱酯酶抑制剂,抑制突触后膜乙酰胆碱递质的水解,增加神经细胞突触间隙乙酰胆碱的浓度,从而改善患者的认知功能[10],本研究显示高压氧组在治疗结束后 MMSE评分明显提高 (P＜0.01),同时能客观反映认知功能的 P300的 N2,P3潜伏期明显缩短,提示患者的对刺激反应速度提高。而 P3波幅增加,提示参与认知活动的神经元增加。当高压氧与安理申联合使用后,其 MMSE评分及 P300相应指标改善更显著,提示两者能发挥协同作用。

总之,SBI的认知功能损害是存在的,脑组织的破坏及缺血缺氧是其发病的基础。盐酸多奈哌齐联合高压氧对 SBI的认知功能疗效确切,无明显不良反应,具有一定的临床应用价值。

1 王耀山.无症状性脑梗死的研究现状 [J].临床神经病学杂志,2003,16(12):1.

2 杨益.高压氧治疗基础与临床 [M].上海:上海科学技术出版社,2005:189.

3 Price TR,ManolioTA,KronmalRA,et al.Slient brain infarction on magnetic resonance imaging and neurological abnormalities in community-dwelling older adults[J].Stroke,1999,28:11-58.

4 郎森阳.无症状脑梗死的部位和类型 [J].中国实用内科杂志,2001,21(11):646.

5 张健,张福平.无症状性脑梗塞预后的研究 [J].中风与神经疾病杂志,1999,16(4):225.

6 Hanagasi HA,Gurvit IH,Ermutlu N,et al.Cognitive impairmentin Asymptomatic lateral sclerosis:evidence from neuropsychological investigation and event-related potentials[J].Brain Res Cogn Brain Res,2002,14(2):234-244.

7 Hissa MN,Almeida JA,Cremasco F,et al.Event-related P300 po-tential in NIDDM patients without cognitive impairment ande its relationship with previous hypoglycem ic episodes[J].Neuroendocrinoi Lett,2002,23(3):225-230.

8 程新萍,朱莉,祝延,等.听觉 P300对血管性痴呆早期诊断和鉴别诊断的价值 [J].临床神经病学杂志,2004,17(3):172.

9 Erkinjuntti T,Roman G,Gauthier S,et a.l Emerging therapies for vascular dementia and vascular cognitive impairment[J].Stroke,2004,35:1010.

10 冯树涛,韩卓娅.安理申治疗血管性痴呆的疗效观察及安全性分析 [J].中国实用神经疾病杂志,2006,9(4):47.