吴忠民

疗养档案存在的常见问题及对策

吴忠民

疗案管理；疗养院

疗养档案是疗养过程中诊疗、护理文字记录的总称[1]。随着计算机网络的广泛应用，军队疗养院已正式运行电子疗养档案系统，对规范医护人员的行为，提高疗养工作质量有了很大的促进作用，同样，对疗养档案的质量和管理也有了更高的要求。笔者将本单位2007年以来的疗养档案中常见的问题以及原因和防范对策总结分析如下。

1 存在的问题

1.1 疗养档案首页①填写项目不全或不准确，如无新发现疾病诊断、无过敏药物等；②诊断符合情况填写错误，如对院内感染概念模糊、病理诊断代替临床诊断等；③治疗结果填写混乱，疾病矫治效果等级与评定标准不相符。

1.2 入院记录①完成不及时，疗养档案入院记录和首次疗程记录未按规定时间内完成；②疗养档案内容简单、重点不突出、雷同现象普遍；③医、护记录的时间、内容不吻合；④不按疗养员实际病情书写，用健康疗养记录代替疾病疗养记录；⑤现病史无法反映疾病的发展演变过程，层次不清或缺少必要的诊断和鉴别诊断资料；⑥过去史，个人史、家族史中的重要内容，如过敏史、婚育史等或遗漏、或不准确、或内容相互混淆；⑦体格检查遗漏主要阳性体征、阴性体征，导致诊断缺乏必要的依据；⑧疾病诊断主次混乱无规律；⑨疗养计划针对性不强、内容不完善。

1.3 疗程记录①病情演变过程缺乏必要的分析或分析不到位，特别是出现病情变化时；②重要的辅助检查缺失或结果无记录和分析，异常检查结果不复查；……