姜军梅

(山东大学附属省立医院,济南 250021)

近年来,消化内镜技术的发展使食管早癌的诊断率明显提高,同时也促进了胃镜下黏膜切除术(E MR)和胃镜下黏膜剥离术(E S D)产生和发展。

1 食管早癌的诊断技术

1.1 内镜色素染色技术(色素内镜) 为诊断消化道早期肿瘤的辅助方法,可提高诊断率。原理为应用不同的色素剂使正常与病变的胃肠黏膜染色后在内镜下更易辨别。依检查部位及目的不同可选用不同的色素剂,如靛胭脂、美兰、L u g o l碘液(2%～3%)、刚果红等。L u g o l碘液中的碘可和正常鳞状上皮中的淀粉颗粒发生反应,呈深蓝色,病变部位的鳞状上皮由于淀粉颗粒缺失而不着色或着色较浅。色素内镜结合放大内镜观察具有重要的临床意义。

1.2 窄带成像技术(N B I) N B I是近几年发明的一种新型内镜技术,是内镜主机功能的重要进步。2001年日本学者S a n o等首次报道将 N B I用于消化系统疾病的诊断。不同波长的光线在组织中的穿透深度不同,波长越长穿透能力越强,故N B I采用三种光线,即以 415 n m的光线(蓝光)观察表面微血管,以 540 n m光线(绿光)观察较粗血管,以 600 n m的光线(红光)观察较深部位的血管。早期癌症多为表层结构和血管发生变化,故可采用 N B I系统 415 n m的蓝光和 540 n m的绿光进行观察。在N B I下,浅表血管呈棕色,而部位较深的血管呈绿色。

1.3 放大内镜 放大内镜是在普通内镜的前端配置了一个焦距可调的放大系统,可将图像放大至 150倍左右,有利于观察组织表面血管和表层结构。

2 食管早癌的内镜下表现

正常情况下,食管上皮的血液供应来自位于固有肌层上方的表层树枝状血管及上皮内的毛细血管网(I P C L)。其中白光下可观察到食管纵形血管和树枝状血管,但 I P C L显示不清;N B I下食管纵形血管和树枝状血管呈深绿色,I P C L则呈棕褐色。I P C L发生变化多提示食管有早期癌变,临床可据以估计病变浸润深度。

早期食管癌患者多数临床症状轻微且缺乏典型性,普通内镜下主要征象为黏膜增厚及颜色、透明度和血管结构改变,亦可出现黏膜糜烂、斑块、粗糙和结节等形态改变。L u g o l碘液染色可见病变部位不着色;放大内镜下可看到正常毛细血管结构被破坏,多顺序出现血管环扩张、蛇行、形态不均、消失等。Mi w a k o等认为上述微血管变化可分为 4型：Ⅰ型指上皮下乳头内毛细血管呈规则排列的细圆环状,常见于正常食管黏膜;Ⅱ型指乳头内毛细血管形态保持正常,排列尚规则,但可见管径扩大和(或)延长,多见于食管炎性损害;Ⅲ型指乳头内毛细血管破坏,管径大小不一,排列不规则,可出现蛇状弯曲,见于m1或 m2型食管癌;Ⅳ型指正常乳头内毛细血管均被破坏,微血管呈复层及交织分布,出现新生肿瘤血管且有不规则分支,见于 m3及 s m型食管癌。Mi w a k o等还证实上述分型与组织病理学的浸润深度分型有很大相同之处。综上,通过放大内镜观察食管血管结构变化对食管早癌的诊断、治疗有较高价值。一般认为出现以下 4点(白光下红点或N B I下棕褐色点状病变)者应该高度怀疑早癌：病灶面形成;病变处无绿色血管(N B I);周围黏膜隆起;Ⅲ～Ⅳ型I P C L表现。

3 食管早癌的治疗原则

临床医生应根据病灶发展程度制定损伤最少的治疗方法。根据日本食管癌治疗指南,无淋巴结转移的黏膜内癌应行E MR。结合病灶全切除的要求,直径 ＜2 c m的病灶行E MR,＞2 c m的病灶行E S D;浸润深度达黏膜下层 200 μ m (s m2)以上者因淋巴结转移风险加大,应行食管切除或食管重建术。根据I C P L分型,治疗原则为Ⅲ型病变行 E MR/ E S D;Ⅳ型病变中浸润深度不超过黏膜下层200 μ m(s m2)者可行E S D,其后根据组织病理所示淋巴管及毛细血管浸润情况制定下一步治疗策略。