陕西省榆林市第二医院心内科(榆林 719000)谢文增 黄涛涛

急性肺动脉血栓栓塞(Acute pulmonary embolization,APE)临床并不少见,已经成为心血管急危重症之一,是发达国家死亡的第三大原因,同时也是猝死的常见病因。溶栓及抗凝治疗是急性 APE最有效的治疗措施,为此,我院于 2008年 3月至 2009年 12月采用溶栓及抗凝治疗 APE,取得了良好疗效,现分析报告如下。

资料与方法

1 临床资料 本组 30例经临床和实验室检查确诊为 APE且无溶栓及抗凝禁忌证患者,其中男 14例,女 16例,年龄 28～69岁,平均 47.5岁,全部病例行螺旋 CT扫描,均符合中化医学会呼吸病分会 2001年制定的《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)》的诊断标准[1]。大面积 APE3例,表现为休克,次大面积APE10例,未达到大面积 APE标准,但超声心动图表现右心增大,右心室运动功能减弱,临床上出现右心功能不全表现,主要症状为轻微体力活动即感呼吸困难。非大面积 APE17例,即未达到上述大面积 APE诊断标准。其中经下肢血管超声检查发现下肢深静脉血栓形成 24例,有手术史 3例,长期卧床史 1例。

2 诊断方法 30例患者全部行 64排螺旋 CT扫描,对比剂为非离子型造影剂碘帕醇,直接征象为肺动脉及分支内不同程度的充盈缺损,间接征象为肺内灌注的不均匀及肺梗死灶。

3 治疗方法 30例 APE患者行尿激酶(UK)2000U/kg体重 2h内静脉泵入体内,溶栓后常规继以低分子肝素(约相当于 100U/kg体重)皮下注射,每12小时 1次,第 7天加口服华法林,初始剂量 3mg/d,与低分子肝素至少重叠 3～ 5d,当连续 2d测定国际标准化比例(INR)达到 2.5时,即停用低分子肝素,总疗程至少 3个月,期间根据 INR监测值调整华法林剂量。

4 疗效判定 治愈:呼吸困难等症状消失,肺动脉造影显示缺损段数完全消失或遗留不足 1个。显效:指呼吸困难症状明显减轻,肺动脉造影显示缺损肺段数减少＞75%。好转:指呼吸困难等症状较前减轻,肺动脉造影显示缺损肺段数减少＞50%。无效:指呼吸困难等症状无明显变化,肺动脉造影显示缺损肺段数无明显变化。恶化:指呼吸困难等症状加重,缺损肺段数较前加重或死亡。

结 果

本组 30例中,治愈 20例,占 66.7%。其中 1例为大面积 APE,10例为次大面积 APE,9例为非大面积APE;显效 9例,占 30.0%。其中 1例为大面积 APE,8例为非大面积 APE;总有效率为 96.7%;死亡 1例,占 3.3%(外科手术后发现,为大面积 APE,治疗 48h内死亡);并发出血 2例,其中牙龈出血 1例,鼻衄 1例。

讨 论

APE是一种较为常见的心血管疾病,本病临床表现多样,症状和体征缺乏特异性,故临床上常发生误诊和漏诊。本组资料的分析显示,APE的最常见诱因为下肢深静脉血栓形成,30例 APE患者由下肢深静脉血栓致 APE者 24例,占 80%,与国内外同类报道相符。影像学检查是 APE最主要的确诊方法,其中多层螺旋 CT肺血管成像是一种有效、快捷、安全的影像学检查方法,对肺血管疾病,尤其是 APE的诊断有独特优势,该方法能清晰显示 APE的直接和间接征象[2]。根据国内外肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南[1,3],大面积 APE患者有休克和低血压,如果无禁忌证应积极给予溶栓治疗;非大面积 APE患者,如果血流动力学稳定,亦无右心功能不全的表现,则主张给予单纯抗凝治疗。Konstantinides等[4]进行了一项大型多中心研究,对象是急性次大面积 APE患者,结果抗凝治疗组患者需要升级治疗或死亡的危险性大约是溶栓组的 3倍,且溶栓治疗并未引起致命性大出血。溶栓治疗可迅速溶解血栓,恢复肺组织的血流再灌注,降低肺动脉压及右心室后负荷,恢复血流动力学的稳定性,降低 APE的病死率。抗凝治疗可防止栓子发展和再发,防止APE复发,但单纯抗凝的效果及远期效果远不如溶栓联合抗凝效果好。本组溶栓、抗凝治疗后效果确切,仅2例发生轻度出血,我们认为对于急性肺栓塞患者,经风险评估后,在无溶栓、抗凝禁忌证的情况下,溶栓及抗凝治疗能够迅速清楚肺动脉内的血栓,恢复肺血流灌注,改善或恢复心肺功能,改善患者临床症状和近期预后,疗效优于单纯抗凝治疗。由于本组例数较少,为非双盲对照研究,其结果需今后更大样本的前瞻性对照研究加以验证。

[1]中华医学会呼吸病分会.肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案).中华结核和呼吸杂志,2001,24(5):259-264.

[2]Buller HR,Agnelli G,Hull RD,et al.Antithrombotic therapy forvenous thromboembolic disease the seventh ACCP conference on antithrombotic and thrombolytic therapy.Chest,2004,126(Suppl):401-428.

[3]甘新莲,王 珍.肺动脉栓塞的多层螺旋 CT诊断与鉴别.临床肺科杂志,2009,14(11):1448-1450.

[4]Konstantinides S,Geibel A,Heusel G,et al.Heparin plus alteplase compered with heparin alone in patients with subm assive-plumonaryembolism.N Engl J M ed,2002,347:1143-1150.