陕西省安康市中心医院泌尿外科(安康 725000)

张胜茹 唐明忠 江 铎 熊丙建 徐宝海 耿红卫 雷 霆

我院于 2007年 8月至 2009年 8月应用超声引导穿刺建立皮肤肾脏通道,经皮肾镜下采用瑞士 EM S公司推出第 3代气压弹道联合超声碎石清石系统治疗182例上尿路结石,疗效满意。现分析报告如下。

资料与方法

1 临床资料 本组 182例,其中男 96例,女 86例;年龄 11～ 62岁,平均 35.6岁,结石位于左侧 103例,右侧 85例 ,双侧 6例;单发肾盂或肾盏结石 83例,多发结石 55例,鹿角结石 11例,单纯输尿管结石 22例,肾结石合并输尿管上段结石 17例。所有患者术前均行超声及尿路平片与静脉路造影检查,部分行 CT扫描。根据尿路平片测量结石纵径约 1.4～ 5.5cm,横径约 1.0～ 7.2cm。超声检查示肾积水,肾窦回声分离约 1.5～ 8.0cm。63例曾行体外碎石治疗无效。合并肾功能不全 9例,糖尿病 9例,泌尿系感染 37例。

2 手术方法 连续硬膜外麻醉成功后,先取截石位,膀胱镜或输尿管镜下患侧输尿管逆行插管尽可能至肾盂,接 0.9%氯化钠注射液持续滴注,留置导尿管并将输尿管导管与其一并固定。再改俯卧位,患侧季肋部垫一小软垫,使腰背成一水平面。B超定位下以第 11肋或 12肋下与腋后线至肩胛线之间的区域选择穿刺点,用 18G肾穿刺针向所需肾盏穿刺,一般用后组中盏。穿中肾盏后置入斑马导丝,导丝过深 10cm,于刺穿鞘周作 1.0cm切口,退出穿刺鞘,在斑马导丝引导下依次采用筋膜扩张器将通道逐步扩张至 F16,选用输尿管镜气压弹道碎石,钳取或冲出结石;如肾积水较重,肾实质小于 1.0cm,输尿管镜检查发现穿刺进入理想的肾盏后可用套叠式金属扩张器将通道扩张至 F24并置入 F24肾镜外鞘,对较脆的结石,直接用超声碎石杆粉碎并吸出;对于坚硬的结石,可先用气压弹道碎石杆在短时间内将结石击成较大块碎石,然后用超声碎石杆进一步粉碎并吸出,两者也可交替或同时使用,清除结石后依次探查上、中、下肾盏及肾盂输尿管连接部是否有残留结石,也可 B超监测是否有结石残留,及肾周积水积液,确认结石已处理干净,顺行留置 F5～6双J管内引流,F14或 F20肾造瘘管外引流;术毕。术后 5～ 7d复查 KUB或超声检查,若无大块结石残留可拔除肾造瘘管;若有结石残留,直径大于 2cm或结石位于下盏估计排石困难者,则可行二次经皮肾镜碎石术,直径小于 2cm者可辅以体外冲击波碎石治疗。

结 果

188例侧结石均Ⅰ期成功建立皮肤肾脏通道,168例侧行Ⅰ期碎石术,20例行Ⅱ期碎石术。术后 5～ 7d天复查,有 35例结石残余,结石清除率为 81.4%(153/188)手术时间为 60～ 200min,平均 103min;术中出血3例,经压迫后血止后重新手术;术后出血 7例,3例经保守治疗治愈,4例行选择性肾动脉介入栓塞治疗治愈;气胸 1例;感染性休克 1例。无其他严重并发症。

讨 论

1 经皮肾镜穿刺通道的建立 穿刺成功是手术顺利的关键。首先是开展手术前积极学习相关知识,特别是随 B超医生检查肾脏疾病患者,了解肾脏结构及辨认邻近肋骨,胸膜,肺,肝脏,脾的超声图像,提高穿刺成功率,避免穿刺时误穿;必要时可选用彩超引导穿刺;彩超可监视肾血流情况,可清晰显示肾内侧下腔静脉和腹主动脉走行及其与肾蒂关系,可正确引导穿刺针进针深度,避免误伤大血管[1]。其次是选好穿刺点和目标盏,皮肤穿刺点常选第 11肋或 12肋下与腋后线至肩胛线之间的区域选择穿刺点,确立目标盏应选积水多,肾实质薄,目标盏据皮肤距离最短;穿刺时确保B超实时监控穿刺针尖产生的强回声依次进入皮肤,肾包膜,肾实质,集合系统内。此时拔除针芯可见尿液样或非血性液从穿刺针溢出。再是置入斑马导丝应过深 10～15cm,每更换筋膜扩张器术者应固定斑马导丝,防止脱出丢失通道。扩张通道应遵循宁浅勿深,F8,F10,F12,F14,F16渐进原则;魏巍等观察 F16与 F24肾造瘘通道碎石治疗上尿路结石效果比较认为对于许多重度积水,肾皮质厚度小于 1.0cm的病例,由于穿刺扩张容易,通常Ⅰ期 F24通道取石快,冲洗液外渗少,较 F16高压冲洗通道有明显优势,如建立微通道顺利 ,可扩张至 F24[2]。

2 碎石与清石 术前仔细阅读患者尿路平片与静脉路造影检查,CT片,尽可能跟随 B超医生检查患者,建立结石在体内的立体结构,个体化设计取石路径有利于提高清石效果。建立通道后,首先观察肾内结构及结石分布情况,置入瑞士 EMS公司推出第 3代气压弹道联合超声碎石清石系统,对较脆的结石,直接用超声碎石杆粉碎并吸出;对于坚硬的结石,可先用气压弹道碎石杆在短时间内将结石击成较大块碎石,然后用超声碎石杆进一步粉碎并吸出,两者也可交替或同时使用。我们优先选用超声碎石,主要是其具有负压吸引系统,在碎石的同时吸出结石碎片,保持术野清晰,达到完全取净结石的目的;对于肾盏颈口较小的肾盏结石,可直接将超声探杆置于盏颈口,吸引击碎清除结石,减少盏颈口撕裂发生出血的几率;采用超声碎石时应注意负压平衡及保持管道通畅,管道结石阻塞时表现为结石不向超声探杆汇聚,负压管道碎石回流缓慢;碎石结束时依次超声探杆检查各肾盏,手术结束时 B超再次检查,发现结石可超声引导探杆再次碎石,或再建立通道碎石;有学者采用再穿刺斑马导丝引导再次碎石。

3 手术并发症的处理 本组患者发生并发症:①术中出血:本组共发生术中出血 3例,均经压迫后重新手术;考虑为多次穿刺及扩张通道时损伤肾叶间动脉所致;我们的经验是确立好穿刺点和目标盏,对肾实质较厚积水较少患者必要时彩超引导,避开血运丰富区,穿刺过程 B超全程监控穿刺针头,一针见尿,避免多次穿刺;扩张通道过程逐号轻柔扩张,穿刺后标记深度,扩张宁浅勿深;碎石过程中镜体摆动幅度不能超过安全角度,操作轻柔;夏永强等用猪肾模拟 PCNL的操作过程后认为肾镜的安全倾斜角度为 30°以内,30～45°时部分肾撕裂,45°以上者所有肾并发撕裂[3];Tsujimoto等用尸肾模拟 PCNL的操作过程,发现不造成肾实质裂伤的可能安全角度为 18～ 37°[4]。②术后出血:本组共发生术后出血 7例,3例经绝对卧床加闭肾造瘘管止血输血治疗,4例经保守治疗后出血无明显改善,经行肾动脉介入栓塞止血治愈,其中 1例经介入栓塞后 12h后血尿减轻后又加重,再次肾动脉造影发现新的出血部位,再次行介入栓塞治愈;微创经皮肾镜取石大出血发生率较低,应用明胶海绵超选择栓塞出血肾动脉分支,止血效果确切且不造成肾功能损害,被认为是 PCNL出血的“金标准”治疗方法[5]。③气胸:本组发生气胸 1例,术后出现胸闷,胸片证实,行胸腔闭式引流 1周治愈,该患者穿刺时第 11,12肋下位置不佳,经第 10肋穿刺上盏,扩张过程中撕伤胸膜所致。符红霞等认为为避免损伤肋膈窦,选择穿刺点离肺底应大于 3cm处[6]。④感染性休克:本组发生感染性休克1例,该患者术前重度积水,泌尿系感染,经抗感染治疗尿常规转阴性,术中穿刺扩管后引出脓液,患者一般情况尚可,继续行气弹超声碎石取石,手术结束时患者出现言语困难,血压下降,立即终止手术,置肾造瘘管引流,滴注甘露醇调整抗生素治疗后缓解。考虑原因:患者家属急切手术,术前感染控制疗程不足;建立通道后发现脓液较多应仅行肾造瘘引流,待感染控制后Ⅱ期再行碎石取石;碎石取石过程中应保持肾盂低压,可有效减少灌洗液、细菌毒素的逆流吸收。蓝志相等认为结石性脓肾应先行肾穿刺造瘘充分引流后Ⅱ期手术较为安全[7],王大伟等认为经皮肾穿刺扩张后如见肾盂尿液浑浊或呈脓性,有脓苔样物覆盖结石,此类患者术后易发生感染,碎石时尽量使用超声碎石清石功能,可保持肾脏集合系统低压或负压,减少细菌毒素吸收进入血液或组织内引起感染的机会[8]。其后 1例结石性脓肾,穿刺扩管后见脓液粘稠,3.3mm超声探杆不能吸出,采用异物钳夹取,并Ⅰ期取石,未有并发症发生。

[1]梅 骅.泌尿外科手术学.第 3版.北京:人民卫生出版社,2008:803-810.

[2]魏 巍 ,王祥涛 ,刘鸿玉,等.经皮 F16与 F24肾造瘘通道治疗上尿路结石 [J].现代泌尿外科杂志,2008,13(2):699-702.

[3]夏永强,范先明,侯绍瑜,等.经皮肾镜下气压弹道联合超声碎石学习曲线的探讨 [J].徐州医学院学报,2008,28(5):330-333.

[4]Tsujimoto Y,Shima H Y. Destruction ofrenal parenchyma at percutaneous nephrolithotripsy ;exprimental study[J]. Hinyokika Kiyo,1989,35(7):1099-1103.

[5]王大伟,鲁 军,夏术阶,等.微创经皮肾镜取石治疗上尿路结石并发症分析 [J].中国内镜杂志,2007,13(9):949-952.

[6]符红霞,李浩勇,欧善际,等.B超引导经皮肾穿刺在经皮肾镜取石中的技巧[J].中国内镜杂志,2009,15(3):267-270.

[7]蓝志相,梁建波,王晓平,等.经皮肾镜取石术后患者发热的危险因素分析[J].中华医院感染学杂志,2009,19(9):1067-1069.

[8]王大伟,鲁 军,夏术阶,等.超声引导经皮肾镜气压弹道联合超声碎石治疗复杂性肾结石 [J].中国内镜杂志,2008,14(9):913-915.